Акт-наряд на приемку в эксплуатацию групповой газобаллонной установки и пуск газа в газопроводы и газоиспользующее оборудование жилых зданий. Форма N 22Э

Утверждена Приказом Министерства энергетики Российской Федерации от 27 июня 2003 г. N 259

Форма 22Э

___________________________________________         Срок хранения:

(наименование эксплуатационной организации)           постоянно

                                            "__"__________ 200_ г.

                         АКТ-НАРЯД N _____

        на приемку в эксплуатацию групповой газобаллонной

      установки и пуск газа в газопроводы и газоиспользующее

                   оборудование жилых зданий

    Адрес: ул. ______________ дом N ))___________ кв. N _________.

    Мы, нижеподписавшиеся представители _________ эксплуатационной

организации ________ строительно-монтажной организации ___________

    Заказчика ____________________________________________________

    составили настоящий акт о  приемке  в  эксплуатацию  групповой

баллонной установки СУГ и газового оборудования жилого дома.

    Проект согласован ________________________ "__"_______ 200_ г.

                           (организация)

                      К приемке предъявлены:

--------------------------T---------T----------------T-----------¬

¦ Наименование приборов и ¦ Единица ¦Общее количество¦N установок¦

¦        установок        ¦измерения¦                ¦ баллонов  ¦

+-------------------------+---------+----------------+-----------+

¦Шкаф                     ¦шт.      ¦                ¦           ¦

+-------------------------+---------+----------------+-----------+

¦Редуктор с обвязками     ¦-"-      ¦                ¦           ¦

+-------------------------+---------+----------------+-----------+

¦Баллоны вместимостью     ¦-"-      ¦                ¦           ¦

¦______ л                 ¦         ¦                ¦           ¦

+-------------------------+---------+----------------+-----------+

¦______ л                 ¦-"-      ¦                ¦           ¦

+-------------------------+---------+----------------+-----------+

¦Газовые плиты            ¦-"-      ¦                ¦           ¦

¦4-конфорочные            ¦         ¦                ¦           ¦

+-------------------------+---------+----------------+-----------+

¦2-конфорочные            ¦-"-      ¦                ¦           ¦

+-------------------------+---------+----------------+-----------+

¦Газопроводы DN ______ мм ¦п.м      ¦                ¦           ¦

L-------------------------+---------+----------------+------------

    Заключение комиссии:

    Монтаж   групповой   баллонной   установки,   газопроводов   и

газоиспользующего оборудования выполнен в соответствии с проектом.

    Предъявленное газовое оборудование принято в эксплуатацию.

    Представитель эксплуатационной организации ___________________

                                                    (подпись)

    Представитель строительно-монтажной организации ______________

                                                       (подпись)

    Представитель заказчика ______________________________________

                                          (подпись)

    Пуск газа произвести руководителю работ ___________ с бригадой

в составе ________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О.)

    "__"____________ 200_ г.

    До  пуска  газа  в  газоиспользующее  оборудование  произвести

контрольную опрессовку внутреннего газопровода воздухом  давлением

500 даПа. Падение давления в течение 5 мин. не должно превышать 20

даПа.

    Сброс газовоздушной  смеси  из  газопровода  произвести  через

шланг  в  атмосферу.  Проверку  плотности  соединений  производить

только мыльной эмульсией.

    Газопроводы обвязки  групповой  баллонной  установки  испытать

воздухом давлением 0,3 МПа в течение 1 часа.

    Наряд выдал "__"_________ 200_ г. ____________________________

                                      (должность, Ф.И.О., подпись)

    Наряд получил "__"___________ 200__ г. _______________________

                                                  (подпись)

    Инструктаж по проведению работ и мерам безопасности получили:

    1. ____________________________________

                (Ф.И.О., подпись)

    2. ____________________________________

                (Ф.И.О., подпись)

    Пуск газа в газовое оборудование кв. ___ дом N ___ произведен.

    Работа   редукторов   и  горелок  отрегулирована.  Абоненты  с

правилами безопасности пользования  газом ознакомлены.  Инструкции

по безопасности пользования газом вручены:

-------T-------T--------------------T-----------------T----------¬

¦  N   ¦   N   ¦    Количество      ¦     Ф.И.О.      ¦ Подпись  ¦

¦домов ¦квартир¦врученных инструкций¦    абонента     ¦ абонента ¦

L------+-------+--------------------+-----------------+-----------

    Руководитель работ ___________________________________________

                                        (подпись)

"__"_____________ 200_ г.