Акт-наряд на первичный пуск газа в газопроводы и газоиспользующее оборудование жилых зданий. Форма N 21Э

Утверждена Приказом Министерства энергетики Российской Федерации от 27 июня 2003 г. N 259

Форма 21Э

___________________________________________         Срок хранения:

(наименование эксплуатационной организации)           постоянно

                     АКТ-НАРЯД N ___________

      НА ПЕРВИЧНЫЙ ПУСК ГАЗА В ГАЗОПРОВОДЫ И ГАЗОИСПОЛЬЗУЮЩЕЕ

                    ОБОРУДОВАНИЕ ЖИЛЫХ ЗДАНИЙ

    "__"________________ 200_ г.

    Наименование эксплуатационной организации ____________________

    Адрес места производства работ _______________________________

    ______________________________________________________________

    Должность, Ф.И.О. руководителя работ, получившего наряд ______

    Состав бригады:

    а) ___________________________________________________________

    б) ___________________________________________________________

    в) ___________________________________________________________

    г) ___________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

    Дата и время начала работ ____________________________________

    Дата и время окончания работ _________________________________

    Технологическая   последовательность   основных  операций  при

выполнении работ:

    - проверить внешним осмотром вводной и внутренние газопроводы,

отключающие    устройства,    газовые   приборы   и  оборудование,

соответствие выполненного монтажа проекту;

    - проверить наличие заглушек после  отключающих  устройств  на

вводе и на внутренних газопроводах;

    - произвести контрольную опрессовку внутренних газопроводов  и

газового   оборудования  воздухом  давлением  500   даПа.  Падение

давления в течение 5 мин. не должно превышать 20 даПа;

    - присоединить внутренний газопровод к газовому вводу;

    - произвести пуск газа, первый розжиг газа  и  пусконаладочные

работы (регулировку горения газа).

    По окончании пуска газа в  заселенные  квартиры  жилых  зданий

произвести инструктаж владельцев (нанимателей, арендаторов)  жилых

домов и квартир по правилам  безопасного  пользования  газом.  При

пуске   газа   до   заселения  передать  газовое  оборудование  на

сохранность    по    акту   владельцу   дома   или   представителю

жилищно-эксплуатационной организации. Принятые меры безопасности:

    - в местах, где оборудование отсоединено, отключающая арматура

закрыта с установкой заглушек;

    - место соединения внутреннего газопровода  с  газовым  вводом

проверено на герметичность мыльной эмульсией (прибором);

    - обеспечен безопасный сброс газовоздушной смеси при  продувке

газопроводов газом;

    - до окончания продувки удалены посторонние из помещений,  где

установлены газовые приборы и оборудование, помещения  проветрены,

лица, участвующие  в  выполнении  работ,  жильцы  предупреждены  о

недопустимости    зажигания   огня,   включения   электроприборов,

выключателей и т.п.

    Готовность средств общей и индивидуальной защиты _____________

                                                       (перечень

_______________ проверена ________________________________________

средств защиты)              (должность, Ф.И.О., подпись лица,

                                   проводившего проверку)

    Инструктаж по правилам  безопасного  производства  газоопасных

работ от руководителя  пусковой бригады  получили  и  подтверждаем

своей подписью:

    а) ___________________________________________________________

    б) ___________________________________________________________

    в) ___________________________________________________________

                       (подпись, должность, Ф.И.О.)

    Наряд выдал __________________________________________________

                           (подпись, должность, Ф.И.О.)

                                              "__"________ 200_ г.

    Наряд получил ________________________________________________

                            (подпись, должность, Ф.И.О.)

                                              "__"________ 200_ г.

    Наряд продлен с "__"__________ 200_ г. по "__"________ 200_ г.

    по причине ___________________________________________________

    изменения в составе бригады: _________________________________

__________________________________________________________________

                   (подпись, должность, Ф.И.О.)

    Заключения руководителя по окончании работ:

    газ пущен в газовые приборы и оборудование

----T--------------------------T-----T-------------------T-------¬

¦No.¦   Наименование газовых   ¦Коли-¦Завод-изготовитель,¦Номера ¦

¦п/п¦ приборов и оборудования, ¦чест-¦    тип, марка     ¦квартир¦

¦   ¦приборы учета расхода газа¦во   ¦                   ¦       ¦

+---+--------------------------+-----+-------------------+-------+

¦1  ¦Газовые плиты             ¦     ¦                   ¦       ¦

+---+--------------------------+-----+-------------------+-------+

¦2  ¦Водонагреватели, котлы    ¦     ¦                   ¦       ¦

L---+--------------------------+-----+-------------------+--------

    газ не пущен _________________________________________________

                 (причины, наличие опломбирования, номера квартир

                                   жилых зданий)

    устный   инструктаж   с  выдачей  инструкций  по  безопасному

пользованию   газом   проведен  (заполняется  при  пуске  газа  в

заселенные квартиры жилых зданий)

------------T-----------------------------------T----------------¬

¦No. квартир¦          Ф.И.О. абонента          ¦Подпись абонента¦

+-----------+-----------------------------------+----------------+

L-----------+-----------------------------------+-----------------

    Представитель собственника ___________________________________

                               (подпись, должность, Ф.И.О., дата)

    С   момента   подписания   настоящего   акта   газопроводы   и

газоиспользующее    оборудование    считаются    находящимися    в

эксплуатации.

    Руководитель работ по

    пуску газа ___________________________________________________

                        (подпись, должность, Ф.И.О., дата)

    Заказчик _____________________________________________________

                       (подпись, должность, Ф.И.О., дата)