Акт-квитанция принятия на комиссию транспортного средства, техники

                      АКТ - КВИТАНЦИЯ N _______

                                           код документа   ----------¬

                                           по ОКУДТ        ¦ 0903140 ¦

                                                           L----------

     Торговое предприятие ____________________________________________

                                   (наименование, принадлежность)

______________________________________________________________________

     Адрес _________________________ телефон _________________________

     "___"__________ 19__ г.

     Комиссия в составе тт. __________________________________________

     Принято на комиссию от __________________________________________

______________________________________________________________________

                        (комитент, его адрес)

     По доверенности _________________________________________________

                            (Ф.И.О. доверенного лица, его адрес)

     Паспорт или документ, его заменяющий ____________________________

______________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

______________________________________________________________________

        (наименование транспортного средства, техники, марка,

______________________________________________________________________

                               модель)

     N двигателя ___________, N шасси ____________. N кузова _________

     Дата выпуска ________ Технический паспорт: серия _____ N ________

     Пробег ___________________________ км.

              (по данным спидометра)

     Внешнее состояние, дефекты, комплектность _______________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     Кузов ______________________ Цвет _______________________________

     Двигатель _________________ Трансмиссия _________________________

     Резина ___________________ Общий износ __________________________

               (% годности)

     Члены комиссии ____________________________

                            (подпись)

                    ____________________________

                           (подпись)

                    ____________________________

                           (подпись)

                    ____________________________

                           (подпись)

     Цена реализации _________________________________________________

                                (сумма прописью, руб.)

     Сдал __________________________ Принял __________________________

           (подпись комитента или             (подпись представителя

               доверен. лица)                           магазина)

     С актом - квитанцией ознакомлен.  Выбитые заводом - изготовителем

номера на двигателе,  шасси,  кузове проверены в  моем  присутствии  и

соответствуют данным технического паспорта __________________________.

                                           (подпись покупателя, дата)

                  Оборотная сторона акта - квитанции

     Переоценка произведена по истечении 15 рабочих дней после  приема

на комиссию: _________________________________________________________

     Дата ____________________________________________________________

     Цена реализации _________________________________________________

                                 (сумма прописью, руб.)

                    Директор магазина ________________________________

                                                   (подпись)

                    Приемщик          ________________________________

                                                   (подпись)

           Комитент (доверенное лицо) ________________________________

                                                   (подпись)

     Переоценка произведена  по истечении 30 рабочих дней после приема

на комиссию __________________________________________________________

     Дата ____________________________________________________________

     Цена реализации _________________________________________________

                                   (сумма прописью, руб.)

                    Директор магазина ________________________________

                                                  (подпись)

                    Приемщик          ________________________________

                                                   (подпись)

           Комитент (доверенное лицо) ________________________________

                                                   (подпись)

     Переоценка произведена по истечении 45 рабочих дней после  приема

на комиссию __________________________________________________________

     Дата ____________________________________________________________

     Цена реализации _________________________________________________

                                   (сумма прописью, руб.)

     Плата за хранение _______________________________________________

                                     (при возврате, руб.)

     Комиссионное вознаграждение _____________________________________

                                         (сумма прописью, руб.)

     Сумма к выдаче комитенту ________________________________________

                                           (прописью, руб.)

     Директор магазина ________________ Приемщик _____________________

                           (подпись)                   (подпись)

     Комитент (доверенное лицо) ______________________________________

                                               (подпись)