Акт экспертной оценки качества организации и проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан

                                    АКТ

                  ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ОРГАНИЗАЦИИ

      И ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

    1. Наименование ЛПУ (ОГРН) ____________________________________________

    2. Проверяемый период _________________________________________________

    3. Состав комиссии ____________________________________________________

    4. Общее число проанализированных документов __________________________

    5. Дефектурный свод ___________________________________________________

----------------T-----------------------T--------------------T------------¬

¦ N по реестру  ¦  N медицинских карт   ¦ Выявленные дефекты ¦ Примечания ¦

¦     счета     ¦амбулаторного больного ¦    и нарушения     ¦            ¦

+---------------+-----------------------+--------------------+------------+

+---------------+-----------------------+--------------------+------------+

+---------------+-----------------------+--------------------+------------+

L---------------+-----------------------+--------------------+-------------

    Другие выявленные нарушения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Экспертное заключение:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (Примерный   вариант   экспертного  заключения:  Признать  (количество)

случаев   проведения  дополнительной  диспансеризации  незаконченными и  не

подлежащими оплате)

    Настоящий  акт  экспертной  оценки  качества  организации  и проведения

дополнительной   диспансеризации   работающих  граждан  будет  направлен  в

территориальный   фонд  ОМС,  орган  государственной  власти  субъекта  РФ,

осуществляющий   исполнение   переданных   полномочий   по   лицензированию

медицинской деятельности и по контролю качества оказания медицинской помощи

населению.

    Председатель комиссии: ________________________________________________

    Члены комиссии: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

    С актом ознакомлен, 1 (один) экземпляр Акта получил:

    Главный врач ЛПУ ______________________________________________________

    М.П. "__" ________________ 200_ г.