Акт экспертной оценки качества медицинской помощи, оказанной медицинским учреждением гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования

АКТ

ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

"__" ___________ 2000 г.                               N _________

    I. 1. Ф.И.О. врача-эксперта __________________________________

                                     (наименование проверяющей

                                           организации)

    2. Наименование ЛПУ, его местонахождение, код ОКПО ___________

__________________________________________________________________

    3. Включено в территориальную программу ОМС, утвержденную ____

    4. Номер,  дата  счета  по  оплате  медицинских  услуг,  номер

позиции в реестре счета __________________________________________

    5. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес регистрации _________

__________________________________________________________________

    6. Номер и серия полиса ______________________________________

    7. Номер и серия паспорта ____________________________________

    8. Номер истории болезни _____________________________________

    9. Клинический диагноз:

    - основного заболевания _______, код по действующей МКБ ______

    - сопутствующего _____________________________________________

    - осложнения _________________________________________________

    10. Исход заболевания ________________________________________

    11. Срок лечения с _____________________ по __________________

    12. Стоимость лечения по счету N ___ от ______, предъявленному

территориальному фонду 2 __________

    13. Постатейный  состав  тарифа  на  медуслуги,   утвержденный

на территории оказания медицинской помощи ________________________

    14. Оказана   экстренная,    плановая   (нужное   подчеркнуть)

медицинская помощь. В случае оказания плановой медицинской  помощи

указать, кем направлен пациент ___________________________________

    15. Вид    оказанной    медицинской    помощи:   стационарная,

амбулаторно-поликлиническая,     дневной     стационар     (нужное

подчеркнуть).

    16. Ф.И.О. лечащего врача ____________________________________

II. Экспертиза.

--------T------------------------T-----------------T------------T-----------¬

¦N п/п  ¦Этапы                   ¦Продолжительность¦Затраты ЛПУ ¦Краткий    ¦

¦       ¦лечебно-диагностического¦лечения          ¦согласно    ¦перечень   ¦

¦       ¦процесса                ¦                 ¦утвержденным¦недостатков¦

¦       ¦                        ¦                 ¦тарифам     ¦           ¦

+-------+------------------------+-----------------+------------+-----------+

¦   1   ¦           2            ¦        3        ¦     4      ¦     5     ¦

+-------+------------------------+-----------------+------------+-----------+

¦1      ¦                        ¦                 ¦            ¦           ¦

¦и т.д. ¦                        ¦                 ¦            ¦           ¦

L-------+------------------------+-----------------+------------+------------

III. Заключение эксперта.

    Причины проведения экспертизы ________________________________

    Что выявлено в результате экспертизы _________________________

    Заключение эксперта __________________________________________

Гл. врач ________ (Ф.И.О.)   Эксперт ТФОМС

        (подпись)           (СМО, филиала ТФОМС) ________ (Ф.И.О.)

                                                (подпись)

Экономист ___________ (Ф.И.О.)