Акт экспертизы сводных реестров, реестров рецептов, базы данных и подлинных бланков льготных рецептов

   Московская акционерная                                  "УТВЕРЖДАЮ"

   страховая компания                                Директор ДСЛО ЗАО

   ЗАО "МАКС"                              ______________ Н.Г. Камаева

   "МАКС"

   Аптечное предприятие                                    "УТВЕРЖДАЮ"

   МП Гомеопатическая аптека N 5        Директор аптечного предприятия

   "Ганнеман"                           ______________________________

                                        "___"___________________199_г.

                     АКТ ЭКСПЕРТИЗЫ N _________

                СВОДНЫХ РЕЕСТРОВ, РЕЕСТРОВ РЕЦЕПТОВ,

          БАЗЫ ДАННЫХ И ПОДЛИННЫХ БЛАНКОВ ЛЬГОТНЫХ РЕЦЕПТОВ

                ЗА ПЕРИОД С _______ Г. ПО ________ Г.

                ____________ АДМИНИСТРАТИВНОГО ОКРУГА

     Составлен комиссией:

     председатель ЗАО "МАКС" _________________________________________

                                        Ф.И.О., должность

     представитель Аптеки    _________________________________________

                                        Ф.И.О., должность

__________ комиссия провела экспертизу данных, на основании которой сформирован счет за период с _________ г. по _______ г., на соответствие ее сводным реестрам и подлинным бланкам льготных рецептов.

1. База данных содержит электронные копии льготных рецептов на лекарственные средства, отпущенные с __________ г. по _________ г.

2. В результате экспертизы выявлены льготные рецепты, не подлежащие оплате в связи с нарушением порядка отпуска лекарственных средств (Временное положение о порядке бесплатного и льготного отпуска лекарственных средств и изделий медицинского назначения в Москве, утвержденное распоряжением Мэра от 2 июля 1996 года N 43/1-РМ):

2.1. РЕЦЕПТЫ ИНОГОРОДНИХ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ:

2.1.1. Рецепты, по которым лекарственные средства, включенные в Перечень, отпущены населению, не относящемуся к категориям 01, 02, 04:

------------------T---------T--------T---------------¬

¦Рецепт серия N   ¦Дата отп.¦На сумму¦ Категория     ¦

+-----------------+---------+--------+---------------+

¦                 ¦         ¦        ¦               ¦

+-----------------+---------+--------+---------------+

¦Всего            ¦         ¦        ¦               ¦

L-----------------+---------+--------+----------------

2.1.2. Рецепты, по которым отпущены лекарственные средства, не включенные в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в Москве (далее Перечень):

------------------T---------T--------T---------------¬

¦Рецепт серия N   ¦Дата отп.¦На сумму¦ Медикамент    ¦

+-----------------+---------+--------+---------------+

¦                 ¦         ¦        ¦               ¦

+-----------------+---------+--------+---------------+

¦Всего            ¦         ¦        ¦               ¦

L-----------------+---------+--------+----------------

2.1.3. Рецепты (на лекарственные средства, включенные в Перечень) с просроченным сроком действия:

------------------T---------T--------T---------------¬

¦Рецепт серия N   ¦Дата отп.¦На сумму¦ Дата выписки  ¦

+-----------------+---------+--------+---------------+

¦                 ¦         ¦        ¦               ¦

+-----------------+---------+--------+---------------+

¦Всего            ¦         ¦        ¦               ¦

L-----------------+---------+--------+----------------

2.1.4. Рецепты (на лекарственные средства, включенные в Перечень), имеющие дубли в базе данных:

-----------------T---------T--------T--------------------------------¬

¦Рецепт серия N  ¦Дата отп.¦На сумму¦ Основание отказа в компенсации ¦

+----------------+---------+--------+--------------------------------+

¦                ¦         ¦        ¦                                ¦

+----------------+---------+--------+--------------------------------+

¦Всего           ¦         ¦        ¦                                ¦

L----------------+---------+--------+---------------------------------

2.2. РЕЦЕПТЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ МОСКВЫ,

НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ В ПЕРЕЧЕНЬ ЛПУ:

2.2.1. Рецепты на лекарственные средства, включенные в Перечень, отпущенные населению, не относящемуся к категории 01, 02, 04:

------------------T---------T--------T---------------¬

¦Рецепт серия N   ¦Дата отп.¦На сумму¦ Категория     ¦

+-----------------+---------+--------+---------------+

¦                 ¦         ¦        ¦               ¦

+-----------------+---------+--------+---------------+

¦Всего            ¦         ¦        ¦               ¦

L-----------------+---------+--------+----------------

2.2.2. Рецепты на лекарственные средства, не включенные в Перечень и не имеющие записи, подтверждающей решение комиссии о назначении лекарственного средства (подпись руководителя ЛПУ, дата и круглая печать на оборотной стороне рецепта):

------------------T---------T--------T---------------¬

¦Рецепт серия N   ¦Дата отп.¦На сумму¦ Медикамент    ¦

+-----------------+---------+--------+---------------+

¦                 ¦         ¦        ¦               ¦

+-----------------+---------+--------+---------------+

¦Всего            ¦         ¦        ¦               ¦

L-----------------+---------+--------+----------------

2.2.3. Рецепты (на лекарственные средства, включенные в Перечень) с просроченным сроком действия:

------------------T---------T--------T---------------¬

¦Рецепт серия N   ¦Дата отп.¦На сумму¦ Дата выписки  ¦

+-----------------+---------+--------+---------------+

¦                 ¦         ¦        ¦               ¦

+-----------------+---------+--------+---------------+

¦Всего            ¦         ¦        ¦               ¦

L-----------------+---------+--------+----------------

2.2.4. Рецепты (на лекарственные средства, включенные в Перечень), имеющие дубли в базе данных:

-----------------T---------T--------T--------------------------------¬

¦Рецепт серия N  ¦Дата отп.¦На сумму¦ Основание отказа в компенсации ¦

+----------------+---------+--------+--------------------------------+

¦                ¦         ¦        ¦                                ¦

+----------------+---------+--------+--------------------------------+

¦Всего           ¦         ¦        ¦                                ¦

L----------------+---------+--------+---------------------------------

2.2.5. Рецепты на лекарственные средства, включенные в Перечень, содержащие реквизиты, несвойственные или несоответствующие утвержденной форме рецепта:

-----------------T---------T--------T--------------------------------¬

¦Рецепт серия N  ¦Дата отп.¦На сумму¦ Основание отказа в компенсации ¦

+----------------+---------+--------+--------------------------------+

¦                ¦         ¦        ¦                                ¦

+----------------+---------+--------+--------------------------------+

¦Всего           ¦         ¦        ¦                                ¦

L----------------+---------+--------+---------------------------------

2.3. РЕЦЕПТЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ МОСКВЫ,

ВКЛЮЧЕННЫХ В ПЕРЕЧЕНЬ ЛПУ:

2.3.1. Рецепты на лекарственные средства, не включенные в Перечень и не имеющие записи, подтверждающей решение комиссии о назначении лекарственного средства (подпись руководителя ЛПУ), дата и круглая печать на оборотной стороне рецепта):

------------------T---------T--------T---------------¬

¦Рецепт серия N   ¦Дата отп.¦На сумму¦ Медикамент    ¦

+-----------------+---------+--------+---------------+

¦                 ¦         ¦        ¦               ¦

+-----------------+---------+--------+---------------+

¦Всего            ¦         ¦        ¦               ¦

L-----------------+---------+--------+----------------

2.3.2. Рецепты (на лекарственные средства, включенные в Перечень) с просроченным сроком действия:

------------------T---------T--------T---------------¬

¦Рецепт серия N   ¦Дата отп.¦На сумму¦ Дата выписки  ¦

+-----------------+---------+--------+---------------+

¦                 ¦         ¦        ¦               ¦

+-----------------+---------+--------+---------------+

¦Всего            ¦         ¦        ¦               ¦

L-----------------+---------+--------+----------------

2.3.3. Рецепты (на лекарственные средства, включенные в Перечень), имеющие дубли в базе данных:

------------------T---------T--------T--------------------------------¬

¦Рецепт серия N   ¦Дата отп.¦На сумму¦ Основание отказа в компенсации ¦

+-----------------+---------+--------+--------------------------------+

¦                 ¦         ¦        ¦                                ¦

+-----------------+---------+--------+--------------------------------+

¦Всего            ¦         ¦        ¦                                ¦

L-----------------+---------+--------+---------------------------------

2.3.4. Рецепты на лекарственные средства, включенные в Перечень, содержащие реквизиты, несвойственные или несоответствующие утвержденной форме рецепта:

-----------------T---------T--------T--------------------------------¬

¦Рецепт серия N  ¦Дата отп.¦На сумму¦ Основание отказа в компенсации ¦

+----------------+---------+--------+--------------------------------+

¦                ¦         ¦        ¦                                ¦

+----------------+---------+--------+--------------------------------+

¦Всего           ¦         ¦        ¦                                ¦

L----------------+---------+--------+---------------------------------

2.4. ЭЛЕКТРОННЫЕ КОПИИ РЕЦЕПТОВ, НЕ ПОДДАЮЩИЕСЯ ИДЕНТИФИКАЦИИ:

-----------------T---------T--------T--------------------------------¬

¦Рецепт серия N  ¦Дата отп.¦На сумму¦ Основание отказа в компенсации ¦

+----------------+---------+--------+--------------------------------+

¦                ¦         ¦        ¦                                ¦

+----------------+---------+--------+--------------------------------+

¦Всего           ¦         ¦        ¦                                ¦

L----------------+---------+--------+---------------------------------

     Заключение:

     Предъявлен счет N _______ на сумму _________________________ руб.

(____________________________________________________________________)

     Не  подлежат компенсации расходы по отпуску лекарственных средств

по _________ льготным рецептам на сумму ______________________________

_________________________________________________________________ руб.

(_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________)

     Итого к оплате: _________________________________________________

______________________________________________________________________

(____________________________________________________________________)

     Составлен   в  3-х   экземплярах:   1-й   экземпляр   -  аптечное

предприятие;

     2-й экземпляр - ЗАО "МАКС";

     3-й экземпляр - Комитет фармации Москвы.

     Подписи:

     ОТ АПТЕЧНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ       ОТ ЗАО "МАКС"

     ____________________           ____________________

     (___________________)          (___________________)