Акт экспертизы счета за лекарственные средства, отпущенные при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи

                               АКТ

           ЭКСПЕРТИЗЫ СЧЕТА ЗА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА,

        ОТПУЩЕННЫЕ ПРИ ОКАЗАНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ

         МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН,

            ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ

                        СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

                                              "__" _______ 200_ г.

    Департамент здравоохранения провел экспертизу счета N _____ от

"__" ________ 200_ г. и счета-фактуры N __ от "__" _______ 200_ г.

на   основании   Реестра   персонифицированного   учета   рецептов

лекарственных  средств,  отпущенных  при  оказании  дополнительной

бесплатной   медицинской   помощи  отдельным  категориям  граждан,

имеющих  право  на  получение  государственной  социальной  помощи

(прилагается),    полученных   от   Фармацевтической   организации

__________________________ за период с _________ по _________

     (наименование)

    По результатам проведенной экспертизы установлено:

    Предъявлено к оплате ________ рецептов на сумму ______ рублей.

                         (кол-во)

    Принято к оплате ________ рецептов на сумму ______ рублей.

                     (кол-во)

    Не оплачено ________ рецептов на сумму ______ рублей.

                (кол-во)

    В том числе:

    - лицам,  не  включенным  в  региональный сегмент федерального

регистра  лиц,  имеющих   право   на   получение   государственной

социальной помощи, - ________ рецептов на сумму _________ рублей;

                     (кол-во)

    - не входящих в Перечень ЛС - ________ рецептов на сумму _____

                                  (кол-во)

рублей;

    - по   рецептам,   оформленным  с  нарушением   установленного

порядка, - ________ рецептов на сумму _______ рублей;

           (кол-во)

    - по рецептам с истекшим сроком действия - __________ рецептов

                                                (кол-во)

на сумму ______ рублей;

    - по  рецепту неустановленного образца - _________ рецептов на

                                              (кол-во)

сумму ______ рублей;

    - по рецептам врачей (фельдшеров), не имеющих право на выписку

льготных рецептов, - ________ рецептов на сумму _______ рублей;

                    (кол-во)

    - по  рецептам  врачей  (фельдшеров)  лечебно-профилактических

учреждений,  не имеющих  право  на  выписку  льготных  рецептов, -

________ рецептов на сумму _______ рублей.

(кол-во)

Уполномоченное лицо                 Уполномоченное лицо

Департамента здравоохранения        ______________________________

                                    (наименование фарморганизации)

___________________/______ /        ___________________/_______ /

(должность, Ф.И.О.)                 (должность, Ф.И.О.)

"__" _______________ 200_ г.        "__" _______________ 200_ г.

М.П.                                М.П.