Акт целевой экспертизы по дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях амбулаторно-поликлинической помощи

АКТ

ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

ГРАЖДАН, РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ

УЧРЕЖДЕНИЯХ СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ

ЗАЩИТЫ, КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА

И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

От "__" ______ 20__ г.               Мед. эксперт ________________

Район _____________________________ ЛПУ __________________________

Ф.И.О. пациента: _________________________________________________

Адрес пациента: __________________________________________________

Возраст: _____________ Пол: _______

Номер амбулаторной карты: _______________

3. Клинический  диагноз  при  данном  посещении:  1. Соответствует

реестру. 2. Не соответствует.

Основной: ________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сопутствующий: ___________________________________________________

Осложнения: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

4.  Назначены  диагностические  исследования:   1.   Выполнено  (с

указанием даты). 2. Не выполнено.

Лабораторные:

А) клинический   анализ   крови:   да,   нет  (подчеркнуть),  дата

проведения ______ (не)соответствует установленным срокам;

Б) клинический анализ мочи: да, нет (подчеркнуть), дата проведения

______ (не)соответствует установленным срокам;

В) определение  холестерина  в крови:  да, нет (подчеркнуть), дата

проведения _____ (не)соответствует установленным срокам;

Г) определение  глюкозы  в  крови:  да,  нет   (подчеркнуть), дата

проведения ____ (не)соответствует установленным срокам;

Д) цитологические и бактериальные исследования влагалищного мазка:

да, нет (подчеркнуть), дата проведения _________ (не)соответствует

установленным срокам.

Функционально-диагностические исследования:

А) маммография (или УЗИ): да, нет (подчеркнуть), (не)соответствует

установленным срокам, полу, возрасту ________;

Б) ЭКГ: да,  нет  (подчеркнуть),  (не)соответствует  установленным

срокам;

В) флюорография:   да,  нет   (подчеркнуть),     (не)соответствует

установленным срокам.

5.  Осмотр  специалистов:  1. Выполнено  (с указанием даты). 2. Не

выполнено:

а) терапевт ______________________________________________________

б) хирург ________________________________________________________

в) офтальмолог ___________________________________________________

г) эндокринолог __________________________________________________

д) невролог ______________________________________________________

е) уролог ________________________________________________________

ж) акушер-гинеколог ______________________________________________

6. Совпадение посещений по реестру оказанной медицинской помощи по

ОМС с реестром счетов на оплату проведенной ДД (не)обоснованно.

    Заключение эксперта:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Выявлено дефектов ___________________ по кодам ___________________

На сумму _________________________________________________________

    По  итогам  проверки  проведен разбор данного случая с лечащим

врачом и руководством медицинского учреждения.

       М.П.

_________________________             ____________________________

Подпись руководителя ЛПУ                Подпись врача-эксперта