Заявление застрахованного о выплате страховой суммы в случае установления инвалидности в период прохождения военной службы (военных сборов); досрочного увольнения военнослужащего, признанного военно-врачебной комиссией негодным или ограниченно годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (военных сборов)

Приложение 3 к Инструкции (подп. "в" - "е" п. 3.2), утвержденной Приказом ФСБ России от 15 февраля 1999 г. No. 57

                                               В адрес Страховщика

                                      от ________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                      проживающего по адресу: ____

                                      ____________________________

                                      ____________________________

                                      удостоверение личности _ N _

                                      (паспорт (серия, номер)) __,

                                      выданное ___________________

                                               (кем и дата выдачи)

                                      ____________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу Вас  рассмотреть  вопрос  о выплате мне страховых сумм в

связи с _________________________________________________________.

                 (указывается причина обращения)

Ранее страховые суммы получал ____________________________________

                                         (да, нет)

Выплату прошу произвести через ___________________________________

                                   (указывается наименование

_________________________________________________________________.

   отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации)

                                    Подпись заявителя ____________

__ ________ ____ года

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1. __________________________________________________________;

    2. __________________________________________________________;

    3. __________________________________________________________;

    4. __________________________________________________________.

    М.П.

                             Подпись _____________________ заверяю

                                      (фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

      (наименование должности и подпись, инициалы и фамилия

                  заверяющего должностного лица)