Заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы в связи с установлением ему инвалидности в период прохождения службы

                                      В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

                             _____________________________________

                             от __________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                             проживающего(щей) по адресу: ________

                             _____________________________________

                             телефоны: служебный _________________

                                       домашний __________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи

с ________________________________________________________________

      (указывается характер страхового события в соответствии

                с подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)

    Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________

                                                       получал(а),

__________________________________________________________________

                         не получал(а)

    Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский

счет N ___________________________________________________________

         (указываются номер лицевого счета, реквизиты Сбербанка,

__________________________________________________________________

     филиала, другого банка, наименование населенного пункта)

    К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

       (указываются документы, определенные соответственно

__________________________________________________________________

               подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)

Дата _____________            Подпись заявителя __________________

    Подпись заявителя _________________________ заверяю.

__________________________________________________________________

               (инициалы, фамилия начальника органа

                 уголовно-исполнительной системы)

Дата ____________                          Подпись _______________

    М.П.

  (печать)