Заявление застрахованного лица о согласии на заключение договора смешанного страхования жизни в пользу выгодоприобретателя

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                застрахованного лица на заключение договора

                       смешанного страхования жизни

г. _____________                                       "__"________ ____ г.

    Я, ___________________________________, являющ___ застрахованным лицом,

                    (Ф.И.О.)

согласен/согласна  на заключение договора смешанного страхования моей жизни

между ___________________________________, являющего(ей)ся Страхователем, и

________________________________________, являющейся Страховщиком, в пользу

      (наименование организации)

Выгодоприобретателя - _______________________________________, на условиях,

                                    (Ф.И.О.)

предусмотренных Правилами страхования ____________________________________.

    ______________________________

    (подпись застрахованного лица)