Заявление застрахованного лица о распределении средств пенсионных накоплений, учтенных на его пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии

(форма)

                                __________________________________

                                __________________________________

                                 (наименование негосударственного

                                        пенсионного фонда)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

           застрахованного лица о распределении средств

     пенсионных накоплений, учтенных на его пенсионном счете

               накопительной части трудовой пенсии

Фамилия __________________________________________________________

Имя ____________________________ Отчество ________________________

Число, месяц, год и место рождения _______________________________

Адрес места жительства ___________________________________________

                           (почтовый индекс, республика, край,

__________________________________________________________________

      область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус,

                         номер квартиры)

Телефон __________________________________________________________

Паспорт: серия, номер _____________________ дата выдачи __________

орган, выдавший паспорт __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________

    Прошу   распределить   все   средства  пенсионных  накоплений,

учтенные  на  моем  пенсионном  счете накопительной части трудовой

пенсии, между указанными ниже правопреемниками в следующих долях:

    (Примечание.   Распределяется  вся  сумма  средств  пенсионных

накоплений.  Доли указываются дробным числом или в процентах таким

образом,  чтобы их сумма составила единицу или 100%. Пример: 1/3 +

2/3,  или  1/5  +  3/5  +  1/5,  или 20% + 40% + 10% + 30%. Если в

заявлении  доли  правопреемников  не  будут  определены, они будут

считаться равными.)

----------------------------------------------T------------------¬

¦      Информация о правопреемниках <*>       ¦   Размер доли    ¦

¦                                             ¦ (дробным числом  ¦

¦                                             ¦ или в процентах) ¦

+---------------------------------------------+------------------+

¦Фамилия, имя, отчество                       ¦                  ¦

¦                                             ¦                  ¦

¦Число, месяц, год и место рождения           ¦                  ¦

¦                                             ¦                  ¦

¦Адрес места жительства (почтовый индекс,     ¦                  ¦

¦республика, край, область, населенный пункт, ¦                  ¦

¦улица, номер дома, корпус, номер квартиры)   ¦                  ¦

¦                                             ¦                  ¦

¦Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган,   ¦                  ¦

¦выдавший паспорт)                            ¦                  ¦

¦                                             ¦                  ¦

¦Страховой номер индивидуального лицевого     ¦                  ¦

¦счета                                        ¦                  ¦

¦                                             ¦                  ¦

¦Телефон                                      ¦                  ¦

+---------------------------------------------+------------------+

¦Фамилия, имя, отчество                       ¦                  ¦

¦                                             ¦                  ¦

¦Число, месяц, год и место рождения           ¦                  ¦

¦                                             ¦                  ¦

¦Адрес места жительства (почтовый индекс,     ¦                  ¦

¦республика, край, область, населенный пункт, ¦                  ¦

¦улица, номер дома, корпус, номер квартиры)   ¦                  ¦

¦                                             ¦                  ¦

¦Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган,   ¦                  ¦

¦выдавший паспорт)                            ¦                  ¦

¦                                             ¦                  ¦

¦Страховой номер индивидуального лицевого     ¦                  ¦

¦счета                                        ¦                  ¦

¦                                             ¦                  ¦

¦Телефон                                      ¦                  ¦

+---------------------------------------------+------------------+

¦Фамилия, имя, отчество                       ¦                  ¦

¦                                             ¦                  ¦

¦Число, месяц, год и место рождения           ¦                  ¦

¦                                             ¦                  ¦

¦Адрес места жительства (почтовый индекс,     ¦                  ¦

¦республика, край, область, населенный пункт, ¦                  ¦

¦улица, номер дома, корпус, номер квартиры)   ¦                  ¦

¦                                             ¦                  ¦

¦Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган,   ¦                  ¦

¦выдавший паспорт)                            ¦                  ¦

¦                                             ¦                  ¦

¦Страховой номер индивидуального лицевого     ¦                  ¦

¦счета                                        ¦                  ¦

¦                                             ¦                  ¦

¦Телефон                                      ¦                  ¦

+---------------------------------------------+------------------+

¦Фамилия, имя, отчество                       ¦                  ¦

¦                                             ¦                  ¦

¦Число, месяц, год и место рождения           ¦                  ¦

¦                                             ¦                  ¦

¦Адрес места жительства (почтовый индекс,     ¦                  ¦

¦республика, край, область, населенный пункт, ¦                  ¦

¦улица, номер дома, корпус, номер квартиры)   ¦                  ¦

¦                                             ¦                  ¦

¦Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган,   ¦                  ¦

¦выдавший паспорт)                            ¦                  ¦

¦                                             ¦                  ¦

¦Страховой номер индивидуального лицевого     ¦                  ¦

¦счета                                        ¦                  ¦

¦                                             ¦                  ¦

¦Телефон                                      ¦                  ¦

+---------------------------------------------+------------------+

¦Фамилия, имя, отчество                       ¦                  ¦

¦                                             ¦                  ¦

¦Число, месяц, год и место рождения           ¦                  ¦

¦                                             ¦                  ¦

¦Адрес места жительства (почтовый индекс,     ¦                  ¦

¦республика, край, область, населенный пункт, ¦                  ¦

¦улица, номер дома, корпус, номер квартиры)   ¦                  ¦

¦                                             ¦                  ¦

¦Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган,   ¦                  ¦

¦выдавший паспорт)                            ¦                  ¦

¦                                             ¦                  ¦

¦Страховой номер индивидуального лицевого     ¦                  ¦

¦счета                                        ¦                  ¦

¦                                             ¦                  ¦

¦Телефон                                      ¦                  ¦

L---------------------------------------------+-------------------

_________________________   Подпись застрахованного лица _________

   (число, месяц, год)

    При   изменении  индивидуальных  сведений  о  правопреемниках,

указанных  мной  в  данном  заявлении, приму меры к уведомлению об

этом  негосударственного  пенсионного  фонда  путем  подачи нового

заявления с уточненными данными.

_______________________   Подпись застрахованного лица ___________

  (число, месяц, год)

-----------------T-----------------------------------------------¬

¦Заполняется сот-¦                                               ¦

¦рудником негосу-¦ Заявление зарегистрировано "__" __________ г. ¦

¦дарственного    ¦                N _____________                ¦

¦пенсионного     ¦                                               ¦

¦фонда           ¦_______________________________________________¦

¦                ¦        (должность и подпись сотрудника        ¦

¦                ¦     негосударственного пенсионного фонда,     ¦

¦                ¦        зарегистрировавшего заявление)         ¦

L----------------+------------------------------------------------

-------------------------- Линия отреза --------------------------

__________________________________________________________________

       (наименование негосударственного пенсионного фонда)

                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

         о регистрации заявления о распределении средств

                      пенсионных накоплений

                 N __________ от _______________

_________________________________________________________________,

                  (ф.и.о. застрахованного лица)

страховой номер индивидуального лицевого счета __________________.

_____________________ ______________________ _____________________

     (должность         (ф.и.о. сотрудника          (подпись

     сотрудника         негосударственного         сотрудника

 негосударственного     пенсионного фонда,     негосударственного

  пенсионного фонда,   зарегистрировавшего     пенсионного фонда,

 зарегистрировавшего        заявление)        зарегистрировавшего

      заявление)                                   заявление)

М.П.

--------------------------------

<*> Указывается максимально известная заявителю информация.