Заявление вкладчика об осуществлении выплаты Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации, в связи с отказом банка-агента в осуществлении выплаты Банка России

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

               ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ БАНКА РОССИИ

Вкладчик _________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Число, месяц, год рождения __ ____________ ____ года

Документ, удостоверяющий личность ________________________________

                                    (вид документа: паспорт или

                                      заменяющий его документ)

серия _________ номер _________ выдан __ _______________ ____ года

__________________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего документ)

__________________________________________________________________

Почтовый адрес для связи с вкладчиком ____________________________

__________________________________________________________________

Контактный телефон _______________________________________________

В связи с отказом банка-агента в   осуществлении   выплаты   Банка

России по моему заявлению от __ __________ 20__  года прошу   Банк

России осуществить в размере, установленном Федеральным законом "О

выплатах Банка России по вкладам физических   лиц   в   признанных

банкротами банках,  не   участвующих   в   системе   обязательного

страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации",

выплату Банка России по вкладу, размещенному в ___________________

                                                (полное фирменное

_________________________________________________________________,

      наименование банка-банкрота или его филиала с указанием

                       их местонахождения)

номер по реестру требований кредиторов _________________.

    В соответствии со статьей 382 Гражданского кодекса  Российской

Федерации, статьями 2, 5, 9 Федерального закона "О выплатах  Банка

России по вкладам физических лиц в признанных банкротами   банках,

не участвующих в   системе   обязательного   страхования   вкладов

физических лиц в  банках   Российской   Федерации"   с   переходом

принадлежащих мне вышеуказанных  прав   (требований)   в   размере

выплаты Банка России к ___________________________________________

                    (полное фирменное наименование банка-банкрота)

к новому кредитору - Банку России согласен.

Выплату Банка России прошу осуществить в безналичном порядке путем

перечисления денежных средств   в   соответствии   со   следующими

реквизитами:

__________________________________________________________________

        (полное фирменное наименование кредитной организации,

                      в которой открыт счет)

                                               --T-T-T-T-T-T-T-T-¬

БИК банка                                      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                               L-+-+-+-+-+-+-+-+--

                                               --T-T-T-T-T-T-T-T-¬

ИНН банка                                      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                               L-+-+-+-+-+-+-+-+--

Корреспондентский счет банка

--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Лицевой счет вкладчика

--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Дополнительная информация <*>:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

С проведением Банком России   проверки   указанных   в   настоящем

заявлении сведений согласен.

Уведомление банка-агента от __ _______ 20__ года No. ___ на ___ л.

прилагаю.

___________________________________________

(подпись вкладчика (законного представителя

    вкладчика) или подпись представителя

    вкладчика (законного представителя

    вкладчика) с указанием на наличие

     доверенности и даты ее выдачи)

__ ___________ 20__ года

--------------------------------

<*> В составе дополнительной информации вкладчик указывает любые изменения в сведениях, на основании которых требования вкладчика были включены конкурсным управляющим в реестр требований кредиторов первой очереди для целей предварительных выплат (с приложением подтверждающих документов).

В случае если заявление подписано представителем вкладчика (законного представителя вкладчика), в составе дополнительной информации приводятся реквизиты доверенности (дата и место выдачи), указываются на приложение к заявлению оригинала или нотариально заверенной копии доверенности. При обращении законного представителя вкладчика указывается вид и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия.

Представитель вкладчика (законного представителя вкладчика) в составе дополнительной информации указывает почтовый адрес для связи.