Заявление в орган опеки и попечительства Московской области о выплате ежемесячного пособия детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, переданным на усыновление в семьи граждан Российской Федерации

                                   В орган  опеки и попечительства

                                   _________________ города/района

                                   Московской области

                                   от  гражданина(-ки)/граждан  РФ

                                   _______________________________

                                       (Ф.И.О., дата рождения)

                                   паспорт ______________________,

                                            (N, когда и кем выдан)

                          проживающего(-ей)/проживающих по адресу:

                                   _______________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я (мы), ________________________________, на основании решения

                   (Ф.И.О. полностью)

суда <*> ____________ района от __________________________________

                                   (дата вынесения решения суда)

об установлении усыновления ______________________________________

                               (Ф.И.О. полностью, дата рождения

                                    ребенка до усыновления)

мной (и моей супругой/супругом ___________________), вступившего в

                                (Ф.И.О. полностью)

законную силу _______, прошу/просим назначить ежемесячное денежное

              (дата)

пособие  в размере,  установленном  действующим  законодательством

Московской области, ______________________________________________

                   (Ф.И.О. полностью, дата рождения ребенка после

                                    усыновления)

    Прошу/просим  производить  выплаты  на  счет, открытый  на имя

ребенка, N _______, название банка и банковские реквизиты ________

__________________________________________________________________

    Отмена усыновления в отношении ребенка _______________________

                                           (Ф.И.О. полностью, дата

                                                рождения после

                                                  усыновления)

не производилась.

    Об ответственности  за достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена)/предупреждены.

    Уведомлен(а)/уведомлены  о том,  что в целях реализации  права

на ежемесячное пособие представленные сведения  обо  мне/о  нас  и

усыновленном   ребенке,   а   также   в    случае    необходимости

дополнительные    данные    будут    представляться    структурным

подразделениям администрации муниципального образования __________

города/района,  Министерству   образования   Московской   области,

Министерству  финансов  Московской  области  и  другим  финансовым

органам. Даю/даем согласие на обработку, использование и  хранение

моих/наших персональных данных и данных  о  ребенке,  содержащихся

в настоящем заявлении, и документов, прилагаемых к нему.

    К заявлению прилагаю/прилагаем следующие документы:

    1. ___________________________________

    2. ___________________________________

    3. ___________________________________

    4. ___________________________________

    5. ___________________________________

    6. ___________________________________

(Перечисляются    документы:    заявление,    копии     паспортов,

свидетельства о рождении  ребенка,  решения  суда,  сберегательной

книжки и др.)

    Прошу/просим  информировать  о  принятом  решении в письменном

виде по адресу: ________________ (либо по телефону _________, либо

указать другой вариант ___________).

    Уведомлен(а)/уведомлены    о    необходимости    представления

ежегодного отчета для выплаты ежемесячного пособия.

__________________________

          (дата)

__________________________

    (подпись заявителя/

__________________________

заявителей с расшифровкой)

--------------------------------

<*> В случае установления усыновления до 27 сентября 1997 года на основании копии решения исполнительного комитета районного, городского, районного в городе Совета народных депутатов об усыновлении ребенка либо копии постановления главы районной, городской, районной в городе администрации об усыновлении ребенка.