Заявление в Министерство образования Московской области для назначения и выплаты единовременного пособия гражданам при передаче ребенка на воспитание в семью

                                             В орган опеки и попечительства

                                             Московской области

                                           от гражданина(ки) ______________

                                                              (гражданство)

                                           ________________________________

                                               (Ф.И.О., дата рождения)

                                           паспорт ________________________

                                                    (N, когда и кем выдан)

                                           проживающего(ей) по адресу:

                                           ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я, ___________________ (Ф.И.О.), на основании:

    - решения суда _____________ района от ________ (дата вынесения решения

суда) об установлении усыновления ____________________________(Ф.И.О., дата

рождения ребенка) мной (и моей супругой/супругом _________________ Ф.И.О.),

вступившего в законную силу ___________ (дата);

    - постановления главы _______________ района от __________ (дата) N ___

об установлении опеки (попечительства) над _______________________ (Ф.И.О.,

дата рождения ребенка);

    - договора от _____________ (дата) N _____ о передаче мне (и моей/моему

супруге/супругу _______________________ Ф.И.О.) __________________ (Ф.И.О.,

дата  рождения ребенка)  в  приемную  семью, заключенного с органом опеки и

попечительства ________________ района, -

    прошу  назначить и  выплатить  мне  единовременное пособие при передаче

ребенка  на  воспитание  в  семью  в соответствии с Федеральным  законом "О

государственных пособиях гражданам, имеющим детей" на _____________________

(Ф.И.О., дата рождения ребенка).

    Прошу произвести выплаты мне на счет N _______________________________,

банковские реквизиты ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Единовременное пособие мне (и моей/моему супруге/супругу) на __________

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения) ранее не назначалось и не выплачивалось.

    Отмена  усыновления,  опеки  (попечительства),  расторжение  договора о

приемной семье в отношении ребенка ________________ (Ф.И.О., дата рождения)

не производилась.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Уведомлен(а) о том, что в целях реализации моего права на единовременное пособие представленные сведения обо мне и ребенке, принятом на воспитание в мою семью, а также в случае необходимости дополнительные данные будут представляться структурным подразделениям Министерства образования Московской области, Министерства финансов Московской области, Министерства образования и науки Российской Федерации, Министерства финансов Российской Федерации. Даю согласие органу опеки и попечительства на обработку, использование и хранение моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, и документов, прилагаемых к нему.

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1. ____________________________________________________________________

    2. ____________________________________________________________________

    3. ____________________________________________________________________

(перечисляются  документы:  заявление,   копии   паспорта,   решения   суда

(постановления  главы  или  договора  о передаче ребенка в приемную семью),

сберегательной  книжки,  копии  документов,  подтверждающих правовой статус

ребенка и др.)

    Я, ________________________ (Ф.И.О. супруги/супруга, паспортные данные,

адрес проживания),    даю   свое   согласие   на   назначение   и   выплату

единовременного пособия моему супругу/супруге на __________________________

(Ф.И.О.,  дата  рождения   ребенка)   (для   супружеских    пар   совместно

усыновивших ребенка или принявших в приемную семью).

__________________ дата

__________________ подпись заявителя с расшифровкой

__________________ подпись супруги/супруга с расшифровкой