Заявление в кадровое подразделение органа внутренних дел по последнему месту службы погибшего (умершего) сотрудника лица, имеющего право на получение ежемесячного пособия

                             Губернатору Московской области

                             ______________________________________________

                             от __________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             проживающего по адресу: ______________________

                             ______________________________________________

                             Дата рождения ________________________________

                             Паспорт <*> __________________________________

                             серия ________ N _____________________________

                             выдан ________________________________________

                                       (наименование органа, выдавшего

                                            паспорт, дата выдачи)

                             ______________________________________________

                             ______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество лица, в интересах

                             ______________________________________________

                                     которого действует заявитель)

                             проживающего по адресу: ______________________

                             ______________________________________________

                             ______________________________________________

                             Дата рождения ________________________________

                             Паспорт <**> _________________________________

                             серия _________ N ____________________________

                             выдан ________________________________________

                                       (наименование органа, выдавшего

                                            паспорт, дата выдачи)

                             ______________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии со статьей 3 Закона Московской области "О дополнительных

гарантиях социальной защиты сотрудников и работников органов внутренних дел

и   их   подразделений,  осуществляющих  охрану  общественного  порядка  на

территории   Московской   области,  членов  их  семей  и  должностных  лиц,

замещающих  должности  правоохранительной  службы  в Управлении Федеральной

службы   Российской   Федерации  по  контролю  за  оборотом  наркотиков  по

Московской  области"  прошу  назначить  мне  (либо  указать  фамилию,  имя,

отчество  лица,  в  интересах  которого  действует  заявитель)  ежемесячное

пособие в размере ________________________________ рублей и перечислять его

в _________________________________________________________________________

    (наименование учреждения Банка России или иной кредитной организации,

___________________________________________________________________________

                            его реквизиты)

на лицевой счет N _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Являюсь _______________________________________________________________

                (степень родства или иные отношения с погибшим (умершим)

                                сотрудником)

погибшего (умершего) ______________________________________________________

__________________________________________________________________________,

проходившего службу в _____________________________________________________

    Основанием для назначения ежемесячного пособия является _______________

___________________________________________________________________________

                  (указать основание для назначения пособия)

___________________________________________________________________________

    Обязуюсь   своевременно   представлять   все   сведения   и  документы,

необходимые  в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации и

законодательством Московской области для выплаты мне (либо указать фамилию,

имя,  отчество лица, в интересах которого действует заявитель) ежемесячного

пособия,  и  сообщать  в  письменной  форме  о  наступлении  обстоятельств,

являющихся  основанием  для  прекращения выплаты мне (либо указать фамилию,

имя,  отчество лица, в интересах которого действует заявитель) ежемесячного

пособия,  перемене  места  жительства,  изменении  номера  лицевого  счета,

банковских   реквизитов   в  орган  внутренних  дел,  производящий  выплату

ежемесячного пособия.

    Мне известно, что я, _________________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

несу   ответственность  в   соответствии   с   законодательством Российской

Федерации  за  достоверность  сведений,  представленных  для назначения мне

(либо  указать  фамилию, имя, отчество лица, в интересах которого действует

заявитель)    ежемесячного    пособия,   а   также   непредставление   либо

своевременность   представления  в  орган  внутренних  дел,  осуществляющий

выплату   ежемесячного   пособия,  сведений  о  наступлении  обстоятельств,

являющихся  основанием  для  прекращения выплаты мне (либо указать фамилию,

имя,  отчество лица, в интересах которого действует заявитель) ежемесячного

пособия,   а   также   других   сведений,   необходимых  в  соответствии  с

законодательством   Российской  Федерации  и  законодательством  Московской

области для выплаты ежемесячного пособия.

    При   непредставлении   мною   сведений,   являющихся   основанием  для

прекращения  выплаты  мне  (либо  указать  фамилию,  имя,  отчество лица, в

интересах   которого   действует   заявитель)   ежемесячного  пособия,  или

несвоевременном   представлении   указанных  сведений  обязуюсь  обеспечить

возврат  в  кратчайшие сроки и в полном объеме всех излишне выплаченных мне

(либо  указать  фамилию, имя, отчество лица, в интересах которого действует

заявитель) сумм ежемесячного пособия.

"__" _______ 20__ г.                             __________________________

      (дата)                                        (подпись заявителя)

___________________________________________________________________________

    Заявление с прилагаемыми к нему документами и изложенные в них сведения

проверены _________________________________________________________________

            (фамилия и инициалы, должность лица, проверившего документы)

Зарегистрированы под N ________________________

Документы приняты "___" __________ 20__ г.

М.П. _________________________________________________________  ___________

     (фамилия и инициалы, должность лица, принявшего документы)  (подпись)

    Приложения <***>:

    1) ____________________________________________________________________

    2) ____________________________________________________________________

                                      _________ ___________________________

                                      (подпись) (лицо, принявшее документы)

--------------------------------

<*> Или иной документ, заменяющий паспорт в соответствии с законодательством Российской Федерации.

<**> Заполняется в случае, если заявитель действует в интересах иного лица.

<***> Перечень документов, прилагаемых к заявлению.