Заявление в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, на осуществление деятельности по производству лекарственных средств в связи с окончанием срока действия лицензии

Регистрационный номер ___________________________________ от ______________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                                       В Федеральную службу

                                                        по надзору в сфере

Штамп организации-заявителя                             здравоохранения и

                                                       социального развития

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              о продлении в порядке переоформления документа,

            подтверждающего наличие лицензии, на осуществление

            деятельности по производству лекарственных средств

        N _________________, выданного ____________________________

          (регистрационный)            (наименование лицензирующего

                                                  органа)

                    на срок с __________ по ___________

               в связи с окончанием срока действия лицензии

                          Организация-заявитель

----T------------------------------T---------------------T----------------------¬

¦ N ¦                              ¦Сведения о лицензиате¦     Сведения об      ¦

¦п/п¦                              ¦                     ¦    организации-      ¦

¦   ¦                              ¦                     ¦      заявителе,      ¦

¦   ¦                              ¦                     ¦    подтверждающие    ¦

¦   ¦                              ¦                     ¦произошедшие изменения¦

+---+------------------------------+---------------------+----------------------+

¦ 1 ¦              2               ¦          3          ¦          4           ¦

+---+------------------------------+---------------------+----------------------+

¦ 1 ¦Организационно-правовая форма ¦                     ¦                      ¦

¦   ¦и полное наименование         ¦                     ¦                      ¦

¦   ¦юридического лица             ¦                     ¦                      ¦

+---+------------------------------+---------------------+----------------------+

¦ 2 ¦Сокращенное наименование <*>  ¦                     ¦                      ¦

+---+------------------------------+---------------------+----------------------+

¦ 3 ¦Фирменное наименование <*>    ¦                     ¦                      ¦

+---+------------------------------+---------------------+----------------------+

¦ 4 ¦Место нахождения юридического ¦                     ¦                      ¦

¦   ¦лица (с указанием почтового   ¦                     ¦                      ¦

¦   ¦индекса)                      ¦                     ¦                      ¦

+---+------------------------------+---------------------+----------------------+

¦ 5 ¦Адреса мест осуществления     ¦1.                   ¦1.                    ¦

¦   ¦лицензируемого вида           ¦                     ¦                      ¦

¦   ¦деятельности                  ¦2.                   ¦2.                    ¦

¦   ¦(адреса территориально        ¦                     ¦                      ¦

¦   ¦обособленных подразделений и  ¦                     ¦                      ¦

¦   ¦объектов)                     ¦                     ¦                      ¦

+---+------------------------------+---------------------+----------------------+

¦ 6 ¦Почтовый адрес лицензиата (с  ¦                     ¦                      ¦

¦   ¦указанием почтового индекса)  ¦                     ¦                      ¦

+---+------------------------------+---------------------+----------------------+

¦ 7 ¦Основной государственный      ¦                     ¦                      ¦

¦   ¦регистрационный номер         ¦                     ¦                      ¦

+---+------------------------------+---------------------+----------------------+

¦ 8 ¦Данные документа,             ¦Выдан _______________¦Выдан ________________¦

¦   ¦подтверждающего факт внесения ¦_____________________¦______________________¦

¦   ¦сведений о юридическом лице в ¦  (орган, выдавший   ¦   (орган, выдавший   ¦

¦   ¦Единый государственный реестр ¦      документ)      ¦       документ)      ¦

¦   ¦юридических лиц               ¦Дата выдачи          ¦Дата выдачи           ¦

¦   ¦                              ¦_____________________¦______________________¦

¦   ¦                              ¦Бланк: серия ________¦Бланк: серия _________¦

¦   ¦                              ¦N ___________________¦N ____________________¦

+---+------------------------------+---------------------+----------------------+

¦ 9 ¦Идентификационный номер       ¦                     ¦                      ¦

¦   ¦налогоплательщика             ¦                     ¦                      ¦

+---+------------------------------+---------------------+----------------------+

¦10 ¦Наименование, код             ¦                     ¦                      ¦

¦   ¦подразделения, адрес налоговой¦                     ¦                      ¦

¦   ¦инспекции (с указанием        ¦                     ¦                      ¦

¦   ¦почтового индекса)            ¦                     ¦                      ¦

+---+------------------------------+---------------------+----------------------+

¦11 ¦Данные документа о постановке ¦Выдан _______________¦Выдан ________________¦

¦   ¦лицензиата на учет в налоговом¦_____________________¦______________________¦

¦   ¦органе                        ¦  (орган, выдавший   ¦   (орган, выдавший   ¦

¦   ¦                              ¦      документ)      ¦       документ)      ¦

¦   ¦                              ¦Дата выдачи          ¦Дата выдачи           ¦

¦   ¦                              ¦_____________________¦______________________¦

¦   ¦                              ¦Бланк: серия ________¦Бланк: серия _________¦

¦   ¦                              ¦N ___________________¦N ____________________¦

+---+------------------------------+---------------------+----------------------+

¦12 ¦Контактный телефон, факс      ¦                     ¦                      ¦

+---+------------------------------+---------------------+----------------------+

¦13 ¦Адрес электронной почты       ¦                     ¦                      ¦

L---+------------------------------+---------------------+-----------------------

    --------------------------------

    <*> Если таковые имеются.

в лице ____________________________________________________________________

               (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании __________________________________________ просит

                            (документ, подтверждающий полномочия)

продлить    в      порядке    переоформления    документ,    подтверждающий

наличие    лицензии   на   осуществление   деятельности   по   производству

лекарственных средств.

    Достоверность представленных документов подтверждаю

"__" ____________ 200_ г.         Руководитель

                                  организации-заявителя ___________________

                                                         (Ф.И.О., подпись)

                                      М.П.