Заявление в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств

Регистрационный номер _____________________________________ от ____________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                                   В Федеральную службу

                                                    по надзору в сфере

Штамп организации-заявителя                   здравоохранения и социального

                                                        развития

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

                   по производству лекарственных средств

                          Организация-заявитель

----T------------------------------------T--------------------------------¬

¦ N ¦                                    ¦      Сведения о заявителе      ¦

¦п/п¦                                    ¦                                ¦

+---+------------------------------------+--------------------------------+

¦ 1 ¦Организационно-правовая форма и     ¦                                ¦

¦   ¦полное наименование юридического    ¦                                ¦

¦   ¦лица                                ¦                                ¦

+---+------------------------------------+--------------------------------+

¦ 2 ¦Сокращенное наименование <*>        ¦                                ¦

+---+------------------------------------+--------------------------------+

¦ 3 ¦Фирменное наименование <*>          ¦                                ¦

+---+------------------------------------+--------------------------------+

¦ 4 ¦Место нахождения юридического лица  ¦                                ¦

¦   ¦(с указанием почтового индекса)     ¦                                ¦

+---+------------------------------------+--------------------------------+

¦ 5 ¦Адреса мест осуществления           ¦1.                              ¦

¦   ¦лицензируемого вида деятельности    ¦                                ¦

¦   ¦(адреса территориально обособленных ¦2.                              ¦

¦   ¦подразделений и объектов), телефон  ¦                                ¦

+---+------------------------------------+--------------------------------+

¦ 6 ¦Почтовый адрес юридического лица (с ¦                                ¦

¦   ¦указанием почтового индекса)        ¦                                ¦

+---+------------------------------------+--------------------------------+

¦ 7 ¦Основной государственный            ¦                                ¦

¦   ¦регистрационный номер               ¦                                ¦

+---+------------------------------------+--------------------------------+

¦ 8 ¦Данные документа, подтверждающего   ¦Выдан __________________________¦

¦   ¦факт внесения сведений о юридическом¦      (орган, выдавший документ)¦

¦   ¦лице в Единый государственный реестр¦Дата выдачи __________          ¦

¦   ¦юридических лиц                     ¦Бланк: серия _________          ¦

¦   ¦                                    ¦N _______                       ¦

+---+------------------------------------+--------------------------------+

¦ 9 ¦Идентификационный номер             ¦                                ¦

¦   ¦налогоплательщика                   ¦                                ¦

+---+------------------------------------+--------------------------------+

¦10 ¦Данные документа о постановке       ¦Выдан __________________________¦

¦   ¦юридического лица на учет в         ¦      (орган, выдавший документ)¦

¦   ¦налоговом органе                    ¦Дата выдачи __________          ¦

¦   ¦                                    ¦Бланк: серия _________          ¦

¦   ¦                                    ¦N _______                       ¦

+---+------------------------------------+--------------------------------+

¦11 ¦Наименование, код подразделения,    ¦                                ¦

¦   ¦адрес налоговой инспекции (с        ¦                                ¦

¦   ¦указанием почтового индекса)        ¦                                ¦

+---+------------------------------------+--------------------------------+

¦12 ¦Контактный телефон, факс            ¦                                ¦

+---+------------------------------------+--------------------------------+

¦13 ¦Адрес электронной почты             ¦                                ¦

L---+------------------------------------+---------------------------------

    --------------------------------

    <*> Если таковые имеются.

в лице ____________________________________________________________________

                (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании _________________________________________, просит

                            (документ, подтверждающий полномочия)

предоставить   лицензию   на   производство    лекарственных   средств    с

указанием лекарственных форм (Приложение N 1).

    Достоверность  представленных  документов  подтверждаю <*>.  Обязуюсь в

случае  преобразования,  изменения  наименования или адреса (адресов) места

осуществления  лицензируемого  вида  деятельности   не позднее чем через 15

дней   подать   заявление   о   переоформлении   лицензии   с   приложением

соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

"__" _________ 200_ г.             Руководитель

                                   организации-заявителя __________________

                                                          (Ф.И.О., подпись)

                                       М.П.

    --------------------------------

    <*>  Заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы

в день поступления в лицензирующий орган принимаются по описи (Приложение N

2).