Заявление в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, на осуществление деятельности по производству лекарственных средств

Регистрационный номер ___________________________________ от ______________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                                       В Федеральную службу

                                                        по надзору в сфере

Штамп организации-заявителя                             здравоохранения и

                                                       социального развития

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о переоформлении документа,

            подтверждающего наличие лицензии, на осуществление

            деятельности по производству лекарственных средств

        N _________________, выданного ____________________________

          (регистрационный)            (наименование лицензирующего

                                                  органа)

                   на срок с __________ по ____________

                                в связи с:

    --¬

    ¦ ¦ реорганизацией юридического лица в форме преобразования

    L--

    --¬

    ¦ ¦ изменением наименования юридического лица

    L--

    --¬

    ¦ ¦ изменением места нахождения юридического лица

    L--

    --¬

    ¦ ¦ изменением  адреса(ов)   места  осуществления  лицензируемого  вида

    L-- деятельности юридическим лицом

    --¬

    ¦ ¦ реорганизацией юридических лиц в форме слияния

    L--

    (нужное указать)

                          Организация-заявитель

----T-------------------------------T---------------------T----------------------¬

¦ N ¦                               ¦Сведения о лицензиате¦     Сведения об      ¦

¦п/п¦                               ¦                     ¦     организации-     ¦

¦   ¦                               ¦                     ¦      заявителе,      ¦

¦   ¦                               ¦                     ¦    подтверждающие    ¦

¦   ¦                               ¦                     ¦     произошедшие     ¦

¦   ¦                               ¦                     ¦      изменения       ¦

+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+

¦ 1 ¦               2               ¦          3          ¦          4           ¦

+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+

¦ 1 ¦Организационно-правовая форма и¦                     ¦                      ¦

¦   ¦полное наименование            ¦                     ¦                      ¦

¦   ¦юридического лица              ¦                     ¦                      ¦

+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+

¦ 2 ¦Сокращенное наименование <*>   ¦                     ¦                      ¦

+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+

¦ 3 ¦Фирменное наименование <*>     ¦                     ¦                      ¦

+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+

¦ 4 ¦Место нахождения юридического  ¦                     ¦                      ¦

¦   ¦лица (с указанием почтового    ¦                     ¦                      ¦

¦   ¦индекса)                       ¦                     ¦                      ¦

+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+

¦ 5 ¦Адреса мест осуществления      ¦1.                   ¦1.                    ¦

¦   ¦лицензируемого вида            ¦                     ¦                      ¦

¦   ¦деятельности                   ¦2.                   ¦2.                    ¦

¦   ¦(адреса территориально         ¦                     ¦                      ¦

¦   ¦обособленных подразделений и   ¦                     ¦                      ¦

¦   ¦объектов)                      ¦                     ¦                      ¦

+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+

¦ 6 ¦Почтовый адрес лицензиата (с   ¦                     ¦                      ¦

¦   ¦указанием почтового индекса)   ¦                     ¦                      ¦

+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+

¦ 7 ¦Основной государственный       ¦                     ¦                      ¦

¦   ¦регистрационный номер          ¦                     ¦                      ¦

+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+

¦ 8 ¦Данные документа,              ¦Выдан _______________¦Выдан ________________¦

¦   ¦подтверждающего факт внесения  ¦_____________________¦______________________¦

¦   ¦сведений о юридическом лице в  ¦  (орган, выдавший   ¦   (орган, выдавший   ¦

¦   ¦Единый государственный реестр  ¦      документ)      ¦       документ)      ¦

¦   ¦юридических лиц                ¦Дата выдачи          ¦Дата выдачи           ¦

¦   ¦                               ¦_____________________¦______________________¦

¦   ¦                               ¦Бланк: серия ________¦Бланк: серия _________¦

¦   ¦                               ¦N ___________________¦N ____________________¦

+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+

¦ 9 ¦Идентификационный номер        ¦                     ¦                      ¦

¦   ¦налогоплательщика              ¦                     ¦                      ¦

+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+

¦10 ¦Наименование, код              ¦                     ¦                      ¦

¦   ¦подразделения, адрес налоговой ¦                     ¦                      ¦

¦   ¦инспекции (с указанием         ¦                     ¦                      ¦

¦   ¦почтового индекса)             ¦                     ¦                      ¦

+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+

¦11 ¦Данные документа о постановке  ¦Выдан _______________¦Выдан ________________¦

¦   ¦лицензиата на учет в налоговом ¦_____________________¦______________________¦

¦   ¦органе                         ¦  (орган, выдавший   ¦   (орган, выдавший   ¦

¦   ¦                               ¦      документ)      ¦       документ)      ¦

¦   ¦                               ¦Дата выдачи          ¦Дата выдачи           ¦

¦   ¦                               ¦_____________________¦______________________¦

¦   ¦                               ¦Бланк: серия ________¦Бланк: серия _________¦

¦   ¦                               ¦N ___________________¦N ____________________¦

+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+

¦12 ¦Контактный телефон, факс       ¦                     ¦                      ¦

+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+

¦13 ¦Адрес электронной почты        ¦                     ¦                      ¦

L---+-------------------------------+---------------------+-----------------------

    --------------------------------

    <*> Если таковые имеются.

в лице ____________________________________________________________________

               (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании _________________________________________, просит

                            (документ, подтверждающий полномочия)

переоформить документ, подтверждающий  наличие  лицензии  на  осуществление

деятельности по производству лекарственных средств.

    Достоверность представленных документов подтверждаю

"__" ____________ 200_ г.         Руководитель

                                  организации-заявителя ___________________

                                                         (Ф.И.О., подпись)

                                     М.П.