Заявление усыновителя, опекуна (попечителя), приемного родителя для назначения и выплаты единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью на территории Московской области

                                        В Министерство образования

                                                Московской области

                                    от гражданина(ки) ____________

                                                        (страна)

                                    _____________________________,

                                        (Ф.И.О., дата рождения)

                                    паспорт _____________________,

                                            (N, когда и кем выдан)

                                       проживающего(ей) по адресу:

                                    ______________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я, ___________________ (Ф.И.О.), на основании:

    - решения суда ____________ района от ________ (дата вынесения

решения суда) об установлении усыновления _______________ (Ф.И.О.,

дата рождения ребенка) мной (и моей супругой/супругом ____________

_________ (Ф.И.О.), вступившего в законную силу __________ (дата);

    - постановления главы __________ района от ____________ (дата)

N _____ об установлении опеки (попечительства) над _______________

_______ (Ф.И.О., дата рождения ребенка);

    - договора от _____ (дата) N ____ о передаче мне (и моей/моему

супруге/супругу ____________ (Ф.И.О.) ___________________ (Ф.И.О.,

дата  рождения  ребенка)  в приемную семью, заключенного с органом

опеки и попечительства _______________ района, -

    прошу  назначить  и  выплатить мне единовременное пособие  при

передаче ребенка на воспитание в семью в размере __ тысяч рублей в

соответствии  с  Федеральным  законом "О  государственных пособиях

гражданам, имеющим детей" на _______________________ (Ф.И.О., дата

рождения ребенка).

    Прошу произвести выплаты мне лично/на счет N _____, банковские

реквизиты ________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Единовременное  пособие  мне (и моей/моему супруге/супругу) на

_____________ (Ф.И.О. ребенка, дата рождения) ранее не назначалось

и не выплачивалось.

    Отмена   усыновления,   опеки   (попечительства),  расторжение

договора о приемной семье в отношении ребенка ___________ (Ф.И.О.,

дата рождения) не производились.

    Об ответственности  за  достоверность  представленных сведений

предупрежден (предупреждена).

    Уведомлен(а)  о том,  что в  целях  реализации  моего права на

единовременное пособие представленные сведения обо  мне и ребенке,

принятом на воспитание в мою семью, а также в случае необходимости

дополнительные    данные    будут    представляться    структурным

подразделениям  Министерства   образования   Московской   области,

Министерства финансов Московской области, Министерства образования

и  науки  Российской  Федерации, Министерства  финансов Российской

Федерации.  Даю  согласие   Министерству   образования  Московской

области на обработку, использование  и  хранение моих персональных

данных,  содержащихся  в   настоящем   заявлении,  и   документов,

прилагаемых к нему.

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1. ___________________________________________

    2. ___________________________________________

    3. ___________________________________________

    (перечисляются    документы:    заявление,   копии   паспорта,

свидетельства  о  рождении  ребенка,  решения  суда (постановления

главы  или   договора  о   передаче  ребенка  в  приемную  семью),

сберегательной  книжки,  копии документов, подтверждающих правовой

статус ребенка и др.).

    Я, _______________________ (Ф.И.О. супруги/супруга, паспортные

данные,  адрес  проживания),  даю  свое  согласие  на   назначение

и выплату единовременного пособия  в размере 8 тысяч  рублей моему

супругу/супруге на ________________________ (Ф.И.О., дата рождения

ребенка)   (для супружеских пар, совместно усыновивших ребенка или

принявших в приемную семью).

_____________ Дата

_____________ Подпись заявителя с расшифровкой

_____________ Подпись супруги/супруга с расшифровкой