Заявление страхователя на финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

                                                       Руководителю

                                            _______________________________

                                             (наименование исполнительного

                                                     органа Фонда)

                                 Заявление

Сведения о страхователе:

___________________________________________________________________________

             (полное наименование страхователя в соответствии

                       с учредительными документами)

                                                      --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

Регистрационный номер:                                ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                                      L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

    В  соответствии  с  "Правилами  финансирования в 2008 году и в плановый

период   2009   -   2010   годов   предупредительных   мер   по  сокращению

производственного  травматизма  и профессиональных заболеваний работников и

санаторно-курортного  лечения  работников,  занятых на работах с вредными и

(или)   опасными   производственными   факторами",  утвержденными  Приказом

Минздравсоцразвития России от 30.01.2008 N 43н (зарегистрирован  в  Минюсте

России   18.02.2008  N 11174),  прошу   разрешить   финансировать  в   счет

начисляемых в текущем календарном году страховых  взносов  на  обязательное

социальное   страхование   от   несчастных  случаев   на   производстве   и

профессиональных   заболеваний   предупредительные   меры   по   сокращению

производственного травматизма  и  профессиональных  заболеваний  работников

согласно представленному плану финансирования.

    Обязуюсь  обеспечить  целевое  использование  средств  и  документально

подтверждать обоснованность произведенных расходов в ежеквартальных отчетах

по установленной форме, представляемых в

    __________________________________________________________________

     (наименование исполнительного органа Фонда по месту регистрации)

    К заявлению прилагаются следующие документы (указать какие):

    1.  План финансирования в 200_ году предупредительных мер по сокращению

производственного травматизма и профессиональных заболеваний.

    2.  План  мероприятий по улучшению условий и охраны труда, проводимых в

соответствии с требованиями Трудового кодекса Российской Федерации.

    3. другие документы, предусмотренные правилами.

    Руководитель

_____________________________        ____________       ___________________

 (наименование страхователя)          (подпись)                (ФИО)

"__" _____________ 200_ год

М.П.

Заявление принял ______________  _______________  _________________________

                     (ФИО)          (подпись)      (дата приема заявления)

                                               Штамп исполнительного органа

                                            Фонда, который принял заявление