Заявление соискателя о признании документа, представленного к признанию, в соответствии с установленной в Российской Федерации ученой степенью

                            Руководителю Федеральной службы

                            по надзору в сфере образования и науки

                            ______________________________________

                              фамилия, имя, отчество руководителя

                            ______________________________________

                              фамилия, имя, отчество (последнее -

                             при наличии) соискателя (полностью),

                                       адрес, телефон

                            ______________________________________

                               документ, удостоверяющий личность

                            Заявление

    Прошу провести признание документа об ученой степени

_________________________________________________________________,

                   наименование ученой степени

полученного в ____________________________________________________

                          наименование государства

на основании защиты диссертации _________________________________,

                                        тема диссертации

в   соответствии   с  установленной  в Российской Федерации ученой

          <кандидата/доктора>

степенью --------------------- (выбрать нужное) <*>

____________________________________________ наук по специальности

       наименование отрасли наук <**>

_________________________________________________________________.

             наименование научной специальности <***>

    О себе сообщаю следующие сведения:

    год рождения ________________

    гражданство __________________________________________________

    организация, в которой выполнено диссертационное исследование:

__________________________________________________________________

    наименования  научных  и  (или) образовательных организаций, в

которых   работал(а)  в  течение  последних  10  лет, с  указанием

должностей и стажа работы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Документы прошу пересылать по адресу: ________________________

    Контактные телефоны: _________________________________________

    Номер факса для информирования: ______________________________

    Адрес электронной почты: _____________________________________

"__" ____________ 20__ г.                 ________________________

  дата подачи заявления                      подпись соискателя

--------------------------------

<*> Уровень ученой степени может не указываться.

<**> Наименование отрасли наук может не указываться.

<***> Наименование научной специальности может не указываться.