Заявление собственника транспортного средства на совершение регистрационных действий (образец)

(Образец)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

В Госавтоинспекцию ________________________________________________________

                        (наименование регистрационного подразделения)

Я, _______________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

представляя нижеследующие документы, прошу ________________________________

Приложения: _______________________________________________________________

Служебные отметки военного комиссариата ___________________________________

--------------------------------------------------------------------------¬

¦             СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА              ¦

¦_________________________________________________________________________¦

¦       (фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица)       ¦

¦                                                                         ¦

¦Дата и место рождения <*> _______________________________________________¦

¦Документ, удостоверяющий личность <*> ___________________________________¦

¦Место жительства или юридический адрес __________________________________¦

¦                                         (субъект Российской Федерации,  ¦

¦_________________________________________________________________________¦

¦         район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)          ¦

¦Гражданство <*> ____________ Пол <*> ____ ИНН (при наличии) _____________¦

+-------------------------------------------------------------------------+

+-------------------------------------------------------------------------+

¦                    СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ                     ¦

¦                                                                         ¦

¦Государственный   регистрационный  Номер кузова _________________________¦

¦знак ____________________________  Цвет _________________________________¦

¦Идентификационный номер (VIN) ___  Мощн. двиг. (кВт/л.с.) _______/_______¦

¦_________________________________  Рабочий объем двигателя (куб. см) ____¦

¦_________________________________  ______________________________________¦

¦Марка, модель ___________________  Разреш. max масса, kg ________________¦

¦Тип ТС __________________________  Масса без нагрузки, kg _______________¦

¦Орг.-изготовитель _______________  Паспорт ТС ___________________________¦

¦Категория (A, B, C, D, прицеп   -             (серия, номер, дата выдачи)¦

¦E) ______________________________  Регистрационный документ _____________¦

¦Год выпуска _____________________  ______________________________________¦

¦Модель, номер двигателя _________      (наименование рег. документа,     ¦

¦_________________________________       серия, номер, дата выдачи)       ¦

¦Номер шасси (рамы) ______________  Стоимость _______________________ руб.¦

L--------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------¬

¦                     ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА <**>                     ¦

¦                                                                         ¦

¦_________________________________________________________________________¦

¦                        (фамилия, имя, отчество)                         ¦

¦Дата рождения _____________ Документ, удостоверяющий личность ___________¦

¦_______________________________________ Проживающий _____________________¦

¦  (наименование, серия, номер, когда,                (субъект Российской ¦

¦              кем выдан)                                                 ¦

¦___________________________________________________ Телефон _____________¦

¦  Федерации, район, населенный пункт, улица, дом,                        ¦

¦                 корпус, квартира)                                       ¦

¦Доверенность ____________________________________________________________¦

¦                (когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии))   ¦

L--------------------------------------------------------------------------

"__" _____________ 20__ г.             Подпись заявителя __________________

    --------------------------------

    <*> Данные графы заполняются только для физических лиц.

    <**>  Данная  графа  заполняется  в  случае, если заявитель не является

собственником.

                                              (оборотная сторона заявления)

                    СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГОСАВТОИНСПЕКЦИИ

                         Заключение госинспектора

    Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:

Государственный регистрационный     Орг.-изготовитель _____________________

знак _____________________________  Категория (A, B, C, D, прицеп - E) ____

Идентификационный номер (VIN) ____  Год выпуска ___________________________

__________________________________  Модель, номер двигателя _______________

Марка, модель ____________________  Номер шасси (рамы) ____________________

__________________________________  Номер кузова __________________________

__________________________________  Цвет __________________________________

Результат осмотра _________________________________________________________

Госинспектор _________________________/___________________________________/

                   (подпись)                        (фамилия)

Проведена  проверка  по  базе  АИПС    "Автопоиск  - Розыск",   "Документ",

"ФР-Оповещение" и другим системам (указать системы)

___________________________________________________________________________

                         (результат, дата, время)

_______________________________________________/__________________________/

  (подпись должностн. лица, провод. проверку)          (фамилия)

                           ПРИНЯТЫ ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ

______________________________________________ серия ______ N _____________

  (наименование регистрационного документа)

Регистрационные знаки _________________________ количество ________________

Паспорт транспортного средства серия _______ N ____________________________

(документ, удостоверяющий право собственности)

Знаки "ТРАНЗИТ" _______________________ количество ________________________

Квитанции N _______________________________________________________________

Страховой полис ___________________________________________________________

                      (серия, номер (при наличии), кем, когда выдан)

Иные документы, представленные заявителем _________________________________

Заключение должностного лица  Госавтоинспекции о производстве или об отказе

в производстве регистрационного действия __________________________________

Заявителю    выдан    мотивированный   письменный   ответ   об    отказе  в

производстве регистрационного действия от ______________ 20__ г. N ________

"__" __________ 20__ г. ____________________

                             (подпись)

                             ВЫДАНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ

___________________________________________ серия _____ N _________________

 (наименование регистрационного документа)

Регистрационные знаки _________________ Знаки "ТРАНЗИТ" ___________________

Паспорт транспортного средства серия _______________ N ____________________

Иные документы ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись заявителя в получении ___________/_______________________/

                               (подпись)        (фамилия)

"__" _________ 20__ г.      Инспектор _______________/____________________/

                                         (подпись)         (фамилия)