Заявление российского перевозчика на получение иностранных и многосторонних разрешений на осуществление перевозок грузов и пассажиров автомобильным транспортом

_________________________________________    В ____________________________

(наименование, реквизиты, адрес, телефон,      (наименование пункта выдачи

_________________________________________      ____________________________

             ИНН перевозчика)                          разрешений)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ N __________

_______________________________________________ просит выдать представителю

          (наименование перевозчика)

_________________________________, паспорт серия ______ N __________, выдан

            (Ф.И.О.)

______________________________________ "__" __________________ г. следующие

разрешения:

----T--------------------------------------------------T------------------¬

¦ N ¦             Заполняется перевозчиком             ¦   Заполняется    ¦

¦п/п¦                                                  ¦сотрудником пункта¦

¦   ¦                                                  ¦      выдачи      ¦

¦   +---------T---------------T-------------T----------+----------T-------+

¦   ¦вид раз- ¦ наименование  ¦  категория  ¦количество¦  выдано  ¦  код  ¦

¦   ¦решений  ¦государства для¦соответствия ¦разрешений¦разрешений¦причины¦

¦   ¦<*>      ¦  иностранных  ¦транспортных ¦   (шт.)  ¦  (шт.)   ¦отказа ¦

¦   ¦         ¦разрешений или ¦   средств   ¦          ¦          ¦ <**>  ¦

¦   ¦         ¦  сведения об  ¦экологическим¦          ¦          ¦       ¦

¦   ¦         ¦ ограничениях  ¦   нормам    ¦          ¦          ¦       ¦

¦   ¦         ¦ для годовых и ¦безопасности ¦          ¦          ¦       ¦

¦   ¦         ¦ краткосрочных ¦             ¦          ¦          ¦       ¦

¦   ¦         ¦многосторонних ¦             ¦          ¦          ¦       ¦

¦   ¦         ¦  разрешений   ¦             ¦          ¦          ¦       ¦

+---+---------+---------------+-------------+----------+----------+-------+

¦   ¦         ¦               ¦             ¦          ¦          ¦       ¦

L---+---------+---------------+-------------+----------+----------+--------

Дополнительная информация:

                                                                 --¬

    1. Подавалась ли годовая заявка на иностранные    - да       ¦ ¦

или многосторонние разрешения                                    L--

                                                                 --¬

                                                      - нет      ¦ ¦

                                                                 L--

    2. Произошли ли изменения количества и (или)                 --¬

технических характеристик транспортных средств        - да       ¦ ¦

по сравнению с данными, указанными в заявке                      L--

                                                                 --¬

                                                      - нет      ¦ ¦

                                                                 L--

Заявление действительно до "__" ___________ 20__ г.

Руководитель                                        Сотрудник пункта

                                                    выдачи разрешений

_______________  __________________    ___________  _______________________

   (подпись)          (Ф.И.О.)          (подпись)          (Ф.И.О.)

М.П.

"__" _________ 20__ г.                              "__" __________ 20__ г.

--------------------------------

<*> Виды разрешений:

для двухсторонних перевозок грузов;

для двухсторонних/транзитных перевозок грузов;

для транзитных перевозок грузов;

для перевозок грузов в (из) третьи страны;

для нерегулярных перевозок пассажиров в двухстороннем сообщении;

для нерегулярных перевозок пассажиров в транзитном сообщении;

для нерегулярных перевозок пассажиров в (из) третьи страны;

для перевозок грузов в смешанном сообщении;

годовые многосторонние;

краткосрочные многосторонние.

<**> Коды причины отказа:

"А" - отсутствие удостоверения допуска перевозчика осуществлению международных автомобильных перевозок и (или) карточек допуска на транспортные средства либо приостановление их действия;

"Б" - отсутствие у перевозчика транспортных средств, соответствующих требованиям по экологическим и техническим нормам безопасности, установленным резолюциями Европейской конференции министров транспорта;

"В" - наличие в заявлении или прилагаемых к нему документах недостоверных сведений.