Заявление правопреемника об отказе от получения причитающихся ему средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица

(форма)

                                  ________________________________

                                   (наименование территориального

                                      органа Пенсионного фонда

                                  ________________________________

                                       Российской Федерации)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     правопреемника об отказе от получения причитающихся ему

      средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной

          части индивидуального лицевого счета умершего

                       застрахованного лица

_____________________

 (число, месяц, год)

    Сообщаю  о своем отказе от получения причитающихся мне средств

пенсионных    накоплений,    учтенных    в    специальной    части

индивидуального лицевого счета ___________________________________

__________________________________________________________________

              (ф.и.о. умершего застрахованного лица,

__________________________________ N _____________________________

   при наличии - страховой номер индивидуального лицевого счета

                  умершего застрахованного лица)

О себе сообщаю следующие данные:

Я являюсь правопреемником ________________________________________

                               (по заявлению или по закону -

__________________________________________________________________

                         указать нужное)

------------T----------------------------------------------------¬

¦Заполняется¦Степень моего родства с умершим застрахованным лицом¦

¦правопреем-¦    (сделать отметку в соответствующем квадрате)    ¦

¦ником по   ¦                                                    ¦

¦закону     ¦--¬                 --¬            --¬              ¦

¦           ¦¦ ¦ сын/дочь        ¦ ¦ супруг/    ¦ ¦ мать/отец    ¦

¦           ¦L-- (в том числе    L-- супруга    L-- (в том числе ¦

¦           ¦     усыновленные)                     усыновители) ¦

¦           ¦                                                    ¦

¦           ¦--¬                 --¬            --¬              ¦

¦           ¦¦ ¦ брат/сестра     ¦ ¦ дедушка/   ¦ ¦ внук/внучка  ¦

¦           ¦L--                 L-- бабушка    L--              ¦

L-----------+-----------------------------------------------------

Фамилия __________________________________________________________

Имя _____________________ Отчество _______________________________

Число, месяц, год и место рождения _______________________________

Адрес места жительства ___________________________________________

                           (почтовый индекс, республика, край,

__________________________________________________________________

      область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус,

                         номер квартиры)

Паспорт: серия, номер ____________ дата выдачи ___________________

орган, выдавший паспорт __________________________________________

Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон __________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) _____

К заявлению прилагаю следующие документы:

----T------------------------------T---------T-------------------¬

¦   ¦    Наименование документа    ¦Отметка о¦Подпись сотрудника ¦

¦   ¦                              ¦ наличии ¦ территориального  ¦

¦   ¦                              ¦         ¦органа Пенсионного ¦

¦   ¦                              ¦         ¦ фонда Российской  ¦

¦   ¦                              ¦         ¦    Федерации,     ¦

¦   ¦                              ¦         ¦принявшего документ¦

+---+------------------------------+---------+-------------------+

¦ 1.¦Паспорт (иной документ,       ¦         ¦                   ¦

¦   ¦удостоверяющий личность)      ¦         ¦                   ¦

+---+------------------------------+---------+-------------------+

¦ 2.¦Документы, удостоверяющие     ¦         ¦                   ¦

¦   ¦личность и полномочия         ¦         ¦                   ¦

¦   ¦законного представителя       ¦         ¦                   ¦

¦   ¦(указать вид и реквизиты      ¦         ¦                   ¦

¦   ¦документа)                    ¦         ¦                   ¦

+---+------------------------------+---------+-------------------+

¦ 3.¦Документы, подтверждающие     ¦         ¦                   ¦

¦   ¦родственные отношения с       ¦         ¦                   ¦

¦   ¦умершим застрахованным лицом: ¦         ¦                   ¦

¦   ¦свидетельство о рождении;     ¦         ¦                   ¦

¦   ¦свидетельство о заключении    ¦         ¦                   ¦

¦   ¦брака;                        ¦         ¦                   ¦

¦   ¦свидетельство об усыновлении; ¦         ¦                   ¦

¦   ¦иной документ (указать вид    ¦         ¦                   ¦

¦   ¦и реквизиты документа)        ¦         ¦                   ¦

+---+------------------------------+---------+-------------------+

¦ 4.¦Документ, подтверждающий      ¦         ¦                   ¦

¦   ¦нотариально удостоверенное    ¦         ¦                   ¦

¦   ¦полномочие представителя на   ¦         ¦                   ¦

¦   ¦подачу заявления об отказе от ¦         ¦                   ¦

¦   ¦получения причитающихся       ¦         ¦                   ¦

¦   ¦правопреемнику средств        ¦         ¦                   ¦

¦   ¦пенсионных накоплений,        ¦         ¦                   ¦

¦   ¦учтенных в специальной части  ¦         ¦                   ¦

¦   ¦индивидуального лицевого счета¦         ¦                   ¦

¦   ¦умершего застрахованного лица,¦         ¦                   ¦

¦   ¦и необходимых документов от   ¦         ¦                   ¦

¦   ¦имени правопреемника (указать ¦         ¦                   ¦

¦   ¦вид и реквизиты документа)    ¦         ¦                   ¦

+---+------------------------------+---------+-------------------+

¦ 5.¦Документ, подтверждающий      ¦         ¦                   ¦

¦   ¦предварительное разрешение    ¦         ¦                   ¦

¦   ¦органов опеки и попечительства¦         ¦                   ¦

¦   ¦осуществить отказ от получения¦         ¦                   ¦

¦   ¦причитающихся правопреемнику  ¦         ¦                   ¦

¦   ¦средств пенсионных накоплений,¦         ¦                   ¦

¦   ¦учтенных в специальной части  ¦         ¦                   ¦

¦   ¦индивидуального лицевого счета¦         ¦                   ¦

¦   ¦умершего застрахованного лица ¦         ¦                   ¦

¦   ¦(указать вид и реквизиты      ¦         ¦                   ¦

¦   ¦документа)                    ¦         ¦                   ¦

+---+------------------------------+---------+-------------------+

¦ 6.¦Свидетельство о смерти        ¦         ¦                   ¦

¦   ¦застрахованного лица (при     ¦         ¦                   ¦

¦   ¦наличии)                      ¦         ¦                   ¦

+---+------------------------------+---------+-------------------+

¦ 7.¦Страховое свидетельство       ¦         ¦                   ¦

¦   ¦обязательного пенсионного     ¦         ¦                   ¦

¦   ¦страхования умершего          ¦         ¦                   ¦

¦   ¦застрахованного лица (при     ¦         ¦                   ¦

¦   ¦наличии)                      ¦         ¦                   ¦

+---+------------------------------+---------+-------------------+

¦ 8.¦Иной документ, выданный       ¦         ¦                   ¦

¦   ¦территориальным органом       ¦         ¦                   ¦

¦   ¦Пенсионного фонда Российской  ¦         ¦                   ¦

¦   ¦Федерации, в котором указан   ¦         ¦                   ¦

¦   ¦страховой номер               ¦         ¦                   ¦

¦   ¦индивидуального лицевого счета¦         ¦                   ¦

¦   ¦умершего застрахованного лица ¦         ¦                   ¦

¦   ¦(при наличии) (указать вид и  ¦         ¦                   ¦

¦   ¦реквизиты документа)          ¦         ¦                   ¦

L---+------------------------------+---------+--------------------

__________________________________________________________________

                     (подпись правопреемника

            (законного представителя правопреемника))

-----------------T-----------------------------------------------¬

¦  Заполняется   ¦Заявление    зарегистрировано     в     журнале¦

¦  сотрудником   ¦регистрации заявлений о  выплате        средств¦

¦территориального¦пенсионных накоплений (об отказе   от получения¦

¦     органа     ¦средств пенсионных накоплений) "__" ___ ____ г.¦

¦  Пенсионного   ¦N ________                                     ¦

¦     фонда      ¦_______________________________________________¦

¦   Российской   ¦        (должность и подпись сотрудника        ¦

¦   Федерации    ¦   территориального органа Пенсионного фонда   ¦

¦                ¦   Российской Федерации, зарегистрировавшего   ¦

¦                ¦                  заявление)                   ¦

L----------------+------------------------------------------------

-------------------------- Линия отреза --------------------------

__________________________________________________________________

     (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                      Российской Федерации)

                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

         о регистрации заявления правопреемника об отказе

            от получения средств пенсионных накоплений

                 N _________ от ________________

__________________________________________________________________

              (ф.и.о. умершего застрахованного лица)

_________________________________________________________________,

          (ф.и.о. правопреемника, дата и место рождения)

страховой номер индивидуального лицевого счета __________________.

_____________________ ______________________ _____________________

      (должность        (ф.и.о. сотрудника          (подпись

      сотрудника         территориального          сотрудника

   территориального           органа            территориального

        органа          Пенсионного фонда            органа

  Пенсионного фонда         Российской         Пенсионного фонда

      Российской            Федерации,             Российской

      Федерации,       зарегистрировавшего         Федерации,

 зарегистрировавшего        заявление)        зарегистрировавшего

      заявление)                                   заявление)

М.П.