Заявление правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица

(форма)

                                  ________________________________

                                   (наименование территориального

                                      органа Пенсионного фонда

                                  ________________________________

                                       Российской Федерации)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

           правопреемника о выплате средств пенсионных

     накоплений, учтенных в специальной части индивидуального

           лицевого счета умершего застрахованного лица

_____________________

 (число, месяц, год)

    Прошу  произвести  мне  выплату средств пенсионных накоплений,

учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета ______

__________________________________________________________________

       (ф.и.о. умершего застрахованного лица, при наличии -

_____________________________ N _________________________________,

     страховой номер индивидуального лицевого счета умершего

                      застрахованного лица)

в связи с его смертью.

    О себе сообщаю следующие данные:

    Я являюсь правопреемником ____________________________________

                                 (по заявлению или по закону -

                                         указать нужное)

------------T----------------------------------------------------¬

¦Заполняется¦Степень моего родства с умершим застрахованным лицом¦

¦правопреем-¦    (сделать отметку в соответствующем квадрате):   ¦

¦ником по   ¦                                                    ¦

¦закону     ¦--¬                 --¬            --¬              ¦

¦           ¦¦ ¦ сын/дочь        ¦ ¦ супруг/    ¦ ¦ мать/отец    ¦

¦           ¦L-- (в том числе    L-- супруга    L-- (в том числе ¦

¦           ¦     усыновленные)                     усыновители) ¦

¦           ¦                                                    ¦

¦           ¦--¬                 --¬            --¬              ¦

¦           ¦¦ ¦ брат/сестра     ¦ ¦ дедушка/   ¦ ¦ внук/внучка  ¦

¦           ¦L--                 L-- бабушка    L--              ¦

L-----------+-----------------------------------------------------

Фамилия __________________________________________________________

Имя ___________________________ Отчество _________________________

Число, месяц, год и место рождения _______________________________

Адрес места жительства ___________________________________________

                           (почтовый индекс, республика, край,

__________________________________________________________________

      область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус,

__________________________________________________________________

                         номер квартиры)

Паспорт: серия, номер _______________ дата выдачи ________________

орган, выдавший паспорт __________________________________________

__________________________________________________________________

Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон __________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) _____

__________________________________________________________________

Назначенную    выплату   прошу   произвести   (сделать  отметку  в

соответствующем квадрате):

--¬

¦ ¦ через почтовое отделение связи _______________________________

L--

--¬

¦ ¦  путем перечисления средств на банковский счет _______________

L--

__________________________________________________________________

                   (полное наименование банка)

в филиале ___________________________, корр/сч ___________________

БИК _________________________________ КПП ________________________

текущий счет N ___________________________________________________

-------T---------------------------------------------------------¬

¦Запол-¦    Сообщаю  о   следующих  известных  мне  родственниках¦

¦няется¦умершего застрахованного лица                            ¦

¦по же-¦(указывается максимально известная заявителю информация о¦

¦ланию ¦следующих родственниках  умершего  застрахованного  лица:¦

¦право-¦дети, супруг/супруга, родители, братья, сестры,  дедушки,¦

¦преем-¦бабушки, внуки):                                         ¦

¦ником ¦                                                         ¦

¦по за-¦Фамилия, имя, отчество __________________________________¦

¦кону  ¦Адрес места жительства __________________________________¦

¦      ¦_________________________________________________________¦

¦      ¦           (почтовый индекс, республика, край,           ¦

¦      ¦_________________________________________________________¦

¦      ¦      область, населенный пункт, улица, номер дома,      ¦

¦      ¦                 корпус, номер квартиры)                 ¦

¦      ¦Телефон _________________________________________________¦

¦      +---------------------------------------------------------+

¦      ¦Фамилия, имя, отчество __________________________________¦

¦      ¦Адрес места жительства __________________________________¦

¦      ¦_________________________________________________________¦

¦      ¦           (почтовый индекс, республика, край,           ¦

¦      ¦_________________________________________________________¦

¦      ¦      область, населенный пункт, улица, номер дома,      ¦

¦      ¦                 корпус, номер квартиры)                 ¦

¦      ¦Телефон _________________________________________________¦

¦      +---------------------------------------------------------+

¦      ¦Фамилия, имя, отчество __________________________________¦

¦      ¦Адрес места жительства __________________________________¦

¦      ¦_________________________________________________________¦

¦      ¦           (почтовый индекс, республика, край,           ¦

¦      ¦_________________________________________________________¦

¦      ¦      область, населенный пункт, улица, номер дома,      ¦

¦      ¦                 корпус, номер квартиры)                 ¦

¦      ¦Телефон _________________________________________________¦

¦      +---------------------------------------------------------+

¦      ¦Фамилия, имя, отчество __________________________________¦

¦      ¦Адрес места жительства __________________________________¦

¦      ¦_________________________________________________________¦

¦      ¦           (почтовый индекс, республика, край,           ¦

¦      ¦_________________________________________________________¦

¦      ¦      область, населенный пункт, улица, номер дома,      ¦

¦      ¦                 корпус, номер квартиры)                 ¦

¦      ¦Телефон _________________________________________________¦

¦      +---------------------------------------------------------+

¦      ¦Фамилия, имя, отчество __________________________________¦

¦      ¦Адрес места жительства __________________________________¦

¦      ¦_________________________________________________________¦

¦      ¦           (почтовый индекс, республика, край,           ¦

¦      ¦_________________________________________________________¦

¦      ¦      область, населенный пункт, улица, номер дома,      ¦

¦      ¦                 корпус, номер квартиры)                 ¦

¦      ¦Телефон _________________________________________________¦

L------+----------------------------------------------------------

К заявлению прилагаю следующие документы:

----T------------------------------T---------T-------------------¬

¦   ¦    Наименование документа    ¦Отметка о¦Подпись сотрудника ¦

¦   ¦                              ¦ наличии ¦ территориального  ¦

¦   ¦                              ¦         ¦органа Пенсионного ¦

¦   ¦                              ¦         ¦ фонда Российской  ¦

¦   ¦                              ¦         ¦    Федерации,     ¦

¦   ¦                              ¦         ¦принявшего документ¦

+---+------------------------------+---------+-------------------+

¦ 1.¦Паспорт (иной документ,       ¦         ¦                   ¦

¦   ¦удостоверяющий личность)      ¦         ¦                   ¦

+---+------------------------------+---------+-------------------+

¦ 2.¦Документы, удостоверяющие     ¦         ¦                   ¦

¦   ¦личность и полномочия         ¦         ¦                   ¦

¦   ¦законного представителя       ¦         ¦                   ¦

¦   ¦(указать вид и реквизиты      ¦         ¦                   ¦

¦   ¦документа)                    ¦         ¦                   ¦

+---+------------------------------+---------+-------------------+

¦ 3.¦Документы, подтверждающие     ¦         ¦                   ¦

¦   ¦родственные отношения с       ¦         ¦                   ¦

¦   ¦умершим застрахованным лицом: ¦         ¦                   ¦

¦   ¦свидетельство о рождении;     ¦         ¦                   ¦

¦   ¦свидетельство о заключении    ¦         ¦                   ¦

¦   ¦брака;                        ¦         ¦                   ¦

¦   ¦свидетельство об  усыновлении;¦         ¦                   ¦

¦   ¦иной документ (указать вид    ¦         ¦                   ¦

¦   ¦и реквизиты документа)        ¦         ¦                   ¦

+---+------------------------------+---------+-------------------+

¦ 4.¦Документ, подтверждающий      ¦         ¦                   ¦

¦   ¦нотариально удостоверенное    ¦         ¦                   ¦

¦   ¦полномочие представителя на   ¦         ¦                   ¦

¦   ¦подачу заявления о выплате    ¦         ¦                   ¦

¦   ¦средств пенсионных накоплений,¦         ¦                   ¦

¦   ¦учтенных в специальной части  ¦         ¦                   ¦

¦   ¦индивидуального лицевого счета¦         ¦                   ¦

¦   ¦умершего застрахованного лица,¦         ¦                   ¦

¦   ¦и необходимых документов от   ¦         ¦                   ¦

¦   ¦имени правопреемника (указать ¦         ¦                   ¦

¦   ¦вид и реквизиты документа)    ¦         ¦                   ¦

+---+------------------------------+---------+-------------------+

¦ 5.¦Решение негосударственного    ¦         ¦                   ¦

¦   ¦пенсионного фонда,            ¦         ¦                   ¦

¦   ¦осуществляющего обязательное  ¦         ¦                   ¦

¦   ¦пенсионное страхование, об    ¦         ¦                   ¦

¦   ¦отказе в выплате              ¦         ¦                   ¦

¦   ¦правопреемнику средств        ¦         ¦                   ¦

¦   ¦пенсионных накоплений в связи ¦         ¦                   ¦

¦   ¦с передачей их в резерв       ¦         ¦                   ¦

¦   ¦Пенсионного фонда Российской  ¦         ¦                   ¦

¦   ¦Федерации по обязательному    ¦         ¦                   ¦

¦   ¦пенсионному страхованию       ¦         ¦                   ¦

¦   ¦(указать реквизиты документа) ¦         ¦                   ¦

+---+------------------------------+---------+-------------------+

¦ 6.¦Решение негосударственного    ¦         ¦                   ¦

¦   ¦пенсионного фонда,            ¦         ¦                   ¦

¦   ¦осуществляющего обязательное  ¦         ¦                   ¦

¦   ¦пенсионное страхование, об    ¦         ¦                   ¦

¦   ¦определении доли              ¦         ¦                   ¦

¦   ¦правопреемника (указать       ¦         ¦                   ¦

¦   ¦реквизиты документа)          ¦         ¦                   ¦

+---+------------------------------+---------+-------------------+

¦ 7.¦Решение суда о восстановлении ¦         ¦                   ¦

¦   ¦срока для обращения с         ¦         ¦                   ¦

¦   ¦заявлением о выплате средств  ¦         ¦                   ¦

¦   ¦пенсионных накоплений         ¦         ¦                   ¦

¦   ¦(указать реквизиты документа) ¦         ¦                   ¦

+---+------------------------------+---------+-------------------+

¦ 8.¦Свидетельство о смерти        ¦         ¦                   ¦

¦   ¦застрахованного лица (при     ¦         ¦                   ¦

¦   ¦наличии)                      ¦         ¦                   ¦

+---+------------------------------+---------+-------------------+

¦ 9.¦Страховое свидетельство       ¦         ¦                   ¦

¦   ¦обязательного пенсионного     ¦         ¦                   ¦

¦   ¦страхования умершего          ¦         ¦                   ¦

¦   ¦застрахованного лица (при     ¦         ¦                   ¦

¦   ¦наличии)                      ¦         ¦                   ¦

+---+------------------------------+---------+-------------------+

¦10.¦Иной документ, выданный       ¦         ¦                   ¦

¦   ¦территориальным органом       ¦         ¦                   ¦

¦   ¦Пенсионного фонда Российской  ¦         ¦                   ¦

¦   ¦Федерации, в котором указан   ¦         ¦                   ¦

¦   ¦страховой номер               ¦         ¦                   ¦

¦   ¦индивидуального лицевого счета¦         ¦                   ¦

¦   ¦умершего застрахованного лица ¦         ¦                   ¦

¦   ¦(при наличии) (указать вид    ¦         ¦                   ¦

¦   ¦и реквизиты документа)        ¦         ¦                   ¦

L---+------------------------------+---------+--------------------

__________________________________________________________________

                     (подпись правопреемника

            (законного представителя правопреемника))

-----------------T-----------------------------------------------¬

¦  Заполняется   ¦Заявление    зарегистрировано     в     журнале¦

¦  сотрудником   ¦регистрации заявлений о  выплате        средств¦

¦территориального¦пенсионных накоплений (об отказе   от получения¦

¦     органа     ¦средств пенсионных накоплений) "__" ___ ____ г.¦

¦  Пенсионного   ¦N ________                                     ¦

¦     фонда      ¦_______________________________________________¦

¦   Российской   ¦        (должность и подпись сотрудника        ¦

¦   Федерации    ¦   территориального органа Пенсионного фонда   ¦

¦                ¦   Российской Федерации, зарегистрировавшего   ¦

¦                ¦                  заявление)                   ¦

L----------------+------------------------------------------------

-------------------------- Линия отреза --------------------------

__________________________________________________________________

     (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                      Российской Федерации)

                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

         о регистрации заявления правопреемника о выплате

                   средств пенсионных накоплений

                 N __________ от _______________

__________________________________________________________________

              (ф.и.о. умершего застрахованного лица)

_________________________________________________________________,

          (ф.и.о. правопреемника, дата и место рождения)

страховой номер индивидуального лицевого счета __________________.

_____________________ ______________________ _____________________

      (должность        (ф.и.о. сотрудника          (подпись

      сотрудника         территориального          сотрудника

   территориального           органа            территориального

        органа          Пенсионного фонда            органа

  Пенсионного фонда         Российской         Пенсионного фонда

      Российской            Федерации,             Российской

      Федерации,       зарегистрировавшего         Федерации,

 зарегистрировавшего        заявление)        зарегистрировавшего

      заявление)                                   заявление)

М.П.