Заявление, поступающего в дом-интернат для престарелых и инвалидов

                                                  (оформляется отделом

                                              социального обеспечения)

В ______________________________________ отдел социального обеспечения

от гр. _______________________________________________________________

паспорт серии ____________________ N _________________________________

выдан ________________________________________________________________

место прописки _______________________________________________________

дата рождения _____________________ число ____________________________

месяц _____________________________ год ______________________________

образование __________________________________________________________

специальность ________________________________________________________

размер и вид пенсии __________________________________________________

группа инвалидности __________________________________________________

срок переосвидетельствования _________________________________________

последнее место работы _______________________________________________

______________________________________________________________________

жилищные условия _____________________________________________________

                     (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

имеются ли прямые родственники _______________________________________

______________________________________________________________________

                   (их адрес, возраст, заработок,

______________________________________________________________________

                         семейное положение)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять на ________________________________________________

                               (постоянное, временное проживание)

в дом - интернат, т.к. нуждаюсь ______________________________________

                                   (по состоянию здоровья, семейному

в уходе и бытовом обслуживании _______________________________________

                                          положению и т.д.)

     С  условиями  приема,  содержания  и выписки  из дома - интерната

ознакомлен(а).

     Дата заполнения _________________ Подпись _______________________

     Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление

     зарегистрировал "__"_____________ 19__ г.

     под N __________________

                   Инспектор _________________________________________

     Заключение заведующего отделом __________________________________

     _________________________________________________________________

М.П.                                          Подпись