Заявление пенсионера для выплаты денежной компенсации на санаторно-курортное лечение и оздоровительный отдых

РАЗРЕШАЮ ВЫПЛАТИТЬ           Начальнику ______________________________

                                        (наименование территориального

Начальник _____________                             органа)

_______________________

_______________________      от пенсионера УИС Минюста России ________

"___"__________ 200_ г.      _________________________________________

                             проживающего(ей) по адресу ______________

                             _________________________________________

                             тел. дом. _______________________________

                             Пенсионное удостоверение N ______________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии со ст.  64 Положения о службе в органах внутренних

дел  Российской  Федерации  прошу  выплатить  денежную  компенсацию на

санаторно-курортное  лечение  и оздоровительный отдых за 200__ год мне

и членам семьи:

- жене __________________________ паспорт жены _______ N _____________

        (фамилия, имя, отчество)               (серия)

"___"_________ 200_ (19__) г. ________________________________________

     (дата выдачи)                       (место выдачи)

Свидетельство о браке

"___"_________ 200_ (19__) г. ________________________________________

     (дата выдачи)                       (место выдачи)

- детям до 18 лет

Свидетельства о рождении

1. _____________________________________  _____________ N ____________

      (Ф.И.О. и год рождения ребенка)        (серия)

"___"_________ 200_ (19__) г. ________________________________________

     (дата выдачи)                        (место выдачи)

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________

Путевку в санаторий или дом отдыха (нужное подчеркнуть):

не получал;

получал бесплатно ____________________________________________________

                               (указать, в каком месяце)

получал ______________________________________________________________

                             (указать, в каком месяце)

Подпись пенсионера УИС Минюста России ________________________________

"___"_________ 200_ г.

Документы проверены __________________________________________________

По пенсионному делу установлено: уволен по __________________, в/лет в

льготном исчислении _____________

     Считаем  возможным  выплатить денежную компенсацию на санаторно -

курортное  лечение и оздоровительный отдых в размере:  пенсионеру ____

руб.  ____ коп.,  жене ____ руб.  ___ коп., детям ____ чел.  ____ руб.

_____ коп.

     Всего подлежит выплате _______ руб. ______ коп.

______________________________________________________________________

                          (сумма прописью)

Начальник пенсионного органа             _________________________

"___"_________ 200_ г.