Заявление патентообладателя о предоставлении права на открытую лицензию

                                                             Роспатент

                                                       121858, Москва,

                                        Бережковская наб., 30, корп. 1

                     ЗАЯВЛЕНИЕ ПАТЕНТООБЛАДАТЕЛЯ

             О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПРАВА НА ОТКРЫТУЮ ЛИЦЕНЗИЮ

______________________________________________________________________

      (имя, наименование патентообладателя (патентообладателей))

предоставляет любому лицу право на использование изобретения (полезной

модели, промышленного образца) <*>:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

            (название объекта промышленной собственности)

     заявка N ________________________________________________________

     патент (свидетельство) <*> Nо. __________________________________

     индекс МПК (МКПО) <*> ___________________________________________

     номер и год выхода официального бюллетеня Роспатента,  в  котором

опубликованы сведения о выдаче патента (свидетельства) <*>

______________________________________________________________________

     адрес патентообладателя _________________________________________

     адрес для переписки _____________________________________________

     (при наличии нескольких патентообладателей)

______________________________________________________________________

     сведения об уплате пошлины  за  текущий  год  действия  охранного

документа

     Приложения: - подлинник охранного документа;

                 - документ об уплате пошлины.

     _____________________

          (подпись)

     Печать (при необходимости)

     "___"____________ 199_ г.

----------------

<*> - Указать необходимое.