Заявление от зарегистрированного кандидата в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, избранного депутатом Государственной Думы в составе федерального списка кандидатов, выдвинутого политической партией об отказе от получения депутатского мандата (рекомендуемая форма)

(рекомендуемая форма)

                              В Центральную избирательную комиссию

                                      Российской Федерации

                                от зарегистрированного кандидата

                                в депутаты Государственной Думы

                                Федерального Собрания Российской

                                Федерации, избранного депутатом

                                 Государственной Думы в составе

                                федерального списка кандидатов,

                                выдвинутого политической партией

                              ____________________________________

                               (наименование политической партии)

                              ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                            Заявление

    Я, ___________________________________________________________

       фамилия, имя, отчество, общефедеральная часть федерального

            списка или региональная группа, порядковый номер

дата рождения _______ ___________ ____ года,

              (число)    (месяц)  (год)

адрес места жительства __________________________________________,

                       наименование субъекта Российской Федерации,

                       район, город, иной населенный пункт, улица,

                                  дом, корпус, квартира

в  соответствии  с  частью 2.1 статьи 85 Федерального  закона   "О

выборах   депутатов  Государственной  Думы  Федерального  Собрания

Российской   Федерации"   отказываюсь  от  получения  депутатского

мандата.

Причина отказа ___________________________________________________

                                            ______________________

                                                  (подпись)

                                            ______________________

                                                    (дата)

Примечания. 1. Если заявление об отказе от получения депутатского мандата представляется не лично зарегистрированным кандидатом, а уполномоченным представителем политической партии, указанное заявление заверяется подписью уполномоченного представителя политической партии и печатью политической партии.

2. При отказе от получения депутатского мандата зарегистрированным кандидатом, включенным в региональную часть федерального списка кандидатов, указываются номер соответствующей региональной группы списка и порядковый номер зарегистрированного кандидата в региональной группе по состоянию на момент регистрации списка.