Заявление от каждого члена семьи кадрового сотрудника разведки о предоставлении единовременной выплаты в случае гибели (смерти) кадрового сотрудника разведки или члена его семьи

                          Руководителю организационной структуры

                                   органа внешней разведки

                         Министерства обороны Российской Федерации

                         от ______________________________________

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

                         _________________________________________

                         проживающего по адресу: _________________

                         _________________________________________

                         Паспорт (серия, номер): _________________

                         выданный ________________________________

                                        (кем и когда выдан)

                         _________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу    Вас   рассмотреть   вопрос   о   предоставлении   мне

единовременной выплаты, установленной Постановлением Правительства

Российской  Федерации от 29 января 2005 г. N 45, в связи с гибелью

(смертью) моего(ей) ______________________________________________

                         (родственное отношение к сотруднику

__________________________________________________________________

  (члену его семьи), погибшему (умершему) в связи с исполнением

__________________________________________________________________

     сотрудником своих функциональных обязанностей, связанных

__________________________________________________________________

            с осуществлением специальной деятельности;

__________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество указанного сотрудника)

    Одновременно сообщаю, что у __________________________________

                                   (фамилия, инициалы погибшего

                                             (умершего))

имеются другие члены семьи:

    1. ___________________________________________________________

        (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

    2. ___________________________________________________________

    3. ___________________________________________________________

    4. ___________________________________________________________

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1. ___________________________________________________________

    2. ___________________________________________________________

    3. ___________________________________________________________

    4. ___________________________________________________________

    5. ___________________________________________________________

    "__" ____________ ____ г.

               Подпись заявителя __________________

М.П.           Подпись _____________________ заверяю.

                        (фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

  (должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)