Заявление организации, имеющей обособленное подразделение, о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования по месту нахождения обособленного подразделения при обязательном медицинском страховании

                         В _______________________________________

                         _________________________________________

                         _________________________________________

                         (наименование территориального фонда ОМС)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

         организации, имеющей обособленное подразделение,

     о регистрации в качестве страхователя в территориальном

      фонде обязательного медицинского страхования по месту

              нахождения обособленного подразделения

             при обязательном медицинском страховании

    I. Сведения о заявителе

Заявитель ________________________________________________________

                     (полное наименование организации)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

             (сокращенное наименование организации)

    --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                    --T-T-T-T-T-T-T-T-¬

ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    L-+-+-+-+-+-+-+-+--

     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬  Код основного вида --T-T-T-T-T-¬

ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     деятельности по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--               ОКВЭД L-+-+-+-+-+--

Место нахождения _________________________________________________

__________________________________________________________________

Учредители _______________________________________________________

Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ __________ _______________

                                          (серия)     (номер)

______________________ ___________________________________________

  (дата регистрации)      (наименование регистрирующего органа)

          --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

Расчетный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

счет N    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

            --T-T-T-T-T-¬

Численность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

работников  L-+-+-+-+-+--

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                       (наименование банка)

                         --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

Корреспондентский счет   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

банка N                  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

             --T-T-T-T-T-T-T-T-¬             --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

БИК банка    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ИНН банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

             L-+-+-+-+-+-+-+-+--             L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

    II. Сведения об обособленном подразделении ___________________

__________________________________________________________________

            (наименование обособленного подразделения)

Место нахождения _________________________________________________

__________________________________________________________________

            --T-T-T-T-T-¬

Численность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

работников  L-+-+-+-+-+--

Руководитель      ___________________________ ____________________

                    (фамилия, имя, отчество)      (телефон)

Главный бухгалтер ___________________________ ____________________

                    (фамилия, имя, отчество)      (телефон)

Копии документов на __ листах прилагаются.

Руководитель ______________

               (подпись)

М.П.

Главный бухгалтер _________________

                      (подпись)

"__" _____________ 20__ г.

    III. Сведения о регистрации страхователя

Дата регистрации                   Регистрационный номер

"__" ___________ 20__ г.           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

                                   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                   L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

__________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество лица,

                   осуществившего регистрацию)

Свидетельство о регистрации страхователя

выдано (направлено) "__" _______ 20__ г.

________________________________________