Заявление об утверждении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на территории города Подольска Московской области. Форма N 1

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕУСТРОЙСТВА И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ

ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

    от ___________________________________________________________

Доверенность <*> _________________________________________________

                                   (реквизиты)

_________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество представителя собственника(ов),

                              нанимателя)

тел. __________________

    Место  нахождения  жилого  помещения:  Московская  область, г.

Подольск, ул. ______________________________, дом N _____________,

корп. ____, квартира N _____, подъезд N ____, этаж _____

    Прошу утвердить ______________________________________________

                          (переустройство, перепланировку,

__________________________________________________________________

         переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения.

    Ремонтно-строительные работы выполнены _______________________

                                               (наименование

__________________________________________________________________

                        производителя работ)

на   основании   решения   о   согласовании переустройства и (или)

перепланировки N ____ от "___" ___________ 200_ г., в соответствии

с проектом (проектной документацией), разработанной ______________

                                                    (наименование

__________________________________________________________________

                          разработчика)

--------------T--------------------------------------------------¬

¦Заполняется  ¦Заявлений и жалоб по вопросам, связанным с        ¦

¦балансодержа-¦переустройством и (или) перепланировкой, не       ¦

¦телем        ¦поступало.                                        ¦

¦жилищного    ¦Претензий по транспортировке строительных         ¦

¦фонда        ¦материалов и вывозу строительного мусора нет.     ¦

¦             ¦Задолженности по состоянию на "_" ____ 200_ г.    ¦

¦             ¦по оплате за техническое обслуживание и           ¦

¦             ¦коммунальные услуги нет.                          ¦

¦             ¦                                                  ¦

¦             ¦____________________ _____________ _______________¦

¦             ¦    (должность)        (подпись)       (Ф.И.О.)   ¦

¦             ¦                                                  ¦

¦             ¦М.П.                                              ¦

L-------------+---------------------------------------------------

----------------------------

<*> Заполняется при подаче заявления представителем собственника(ов), нанимателя.

    Приложения:

    1.     Технический    паспорт    переустроенного    и    (или)

перепланированного жилого помещения на ____ листах.

    2. Акт приемки выполненных работ на ____ листах.

    3. Акт скрытых работ на ____ листах.

    4. Копия лицензии строительной организации.

    5. Иные документы ____________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись лица, подавшего заявление:

"___" _______ 2005 г.  ______________    _________________________

                          (подпись)           (фамилия, И.О.)

------------------------------------------------------------------

Документы представлены на приеме         "___" ______ 2005 г.

Входящий номер регистрации заявления     _______________________

Выдана расписка в получении документов   "___" ______ 2005 г. N __

Расписку получил                         "___" ______ 2005 г.

                                         _________________________

                                            (подпись заявителя)

_____________________________________         ____________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,               (подпись)

       принявшего документ)