Заявление об усыновлении (удочерении). Форма N 11

                                                          Форма No. 11

                                               (формат 210 х 297 (мм))

Запись акта об усыновлении (удочерении)

No. _________________

от "__"______ ____ г.

                                    В отдел ЗАГСа ____________________

                                    __________________________________

                                    от _______________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                    __________________________________

                                       (усыновителей (усыновителя))

                                    __________________________________

                                    __________________________________

                ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)

     Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления

(удочерения) ребенка _________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

__________________________________ родившегося "__"___________ ____ г.

   (до усыновления (удочерения))

в ____________________________________________________________________

                          (место рождения)

на основании решения суда ____________________________________________

                                     (наименование суда)

______________________________________________________________________

об установлении усыновления (удочерения) ребенка от "__"______ ____ г.

     Сообщаем    (сообщаю)    следующие   сведения   об   усыновителях

(усыновителе).

---T-------------------------T-------------------T-------------------¬

¦  ¦                         ¦         он        ¦        она        ¦

+--+-------------------------+-------------------+-------------------+

¦1.¦Фамилия, имя, отчество   ¦                   ¦                   ¦

+--+-------------------------+-------------------+-------------------+

¦2.¦Дата рождения            ¦"__"_______ ____ г.¦"__"_______ ____ г.¦

+--+-------------------------+-------------------+-------------------+

¦3.¦Место рождения           ¦                   ¦                   ¦

+--+-------------------------+-------------------+-------------------+

¦4.¦Гражданство              ¦                   ¦                   ¦

+--+-------------------------+-------------------+-------------------+

¦5.¦Национальность           ¦                   ¦                   ¦

¦  ¦(графа заполняется по    ¦                   ¦                   ¦

¦  ¦желанию усыновителей     ¦                   ¦                   ¦

¦  ¦(усыновителя))           ¦                   ¦                   ¦

+--+-------------------------+-------------------+-------------------+

¦6.¦Место жительства         ¦                   ¦                   ¦

+--+-------------------------+-------------------+-------------------+

¦7.¦Документ, удостоверяющий ¦___________________¦___________________¦

¦  ¦личность                 ¦  наименование     ¦  наименование     ¦

¦  ¦                         ¦   документа       ¦   документа       ¦

¦  ¦                         ¦серия _____________¦серия _____________¦

¦  ¦                         ¦No. _______________¦No. _______________¦

¦  ¦                         ¦___________________¦___________________¦

¦  ¦                         ¦   (наименование   ¦   (наименование   ¦

¦  ¦                         ¦ органа, выдавшего ¦ органа, выдавшего ¦

¦  ¦                         ¦     документ)     ¦     документ)     ¦

¦  ¦                         ¦                   ¦                   ¦

¦  ¦                         ¦"__"_______ ____ г.¦"__"_______ ____ г.¦

+--+-------------------------+-------------------+-------------------+

¦8.¦Реквизиты записи акта о  ¦запись акта о заключении брака         ¦

¦  ¦заключении брака         ¦No. _________ от "__"_________ ____ г. ¦

¦  ¦                         ¦_______________________________________¦

¦  ¦                         ¦     (наименование органа ЗАГСа)       ¦

L--+-------------------------+----------------------------------------

     Просим  (прошу)  записать  / не  записывать  (нужное подчеркнуть)

усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка.

     Копию  решения  суда  об  установлении  усыновления  (удочерения)

прилагаем (прилагаю).

      ____________________                       _____________________

            (он)                                        (она)

                 подписи усыновителей (усыновителя)

     "__"________ ____ г.

-------------------------------

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.