Заявление об установлении отцовства (совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между собой в браке на момент рождения ребенка). Форма N 12

                                                          Форма No. 12

                                               (формат 210 х 297 (мм))

Заявление принято

"__"____________ ____ г.         Запись акта об установлении отцовства

регистрационный No. ________                     No. _________________

____________________________                     от "__"______ ____ г.

(подпись должностного лица,

   принявшего заявление)

                                    В отдел ЗАГСа ____________________

                                    __________________________________

                                    от _______________________________

                                        (фамилия, имя, отчество отца)

                                    и ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество матери)

                 ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

            (совместное заявление отца и матери ребенка,

             не состоящих между собой в браке на момент

                          рождения ребенка)

     Я, ______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество отца)

признаю  себя  отцом  ребенка мужского / женского (нужное подчеркнуть)

пола ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество ребенка)

родившегося "__"___________ ____ г.

______________________________________________________________________

                      (место рождения ребенка)

у ____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество матери ребенка)

     Я, ______________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество матери ребенка)

мать ребенка _________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество ребенка)

подтверждаю, что _____________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество отца)

является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.

     Сообщаем о себе следующие сведения.

---T-------------------------T-------------------T-------------------¬

¦  ¦                         ¦        отец       ¦        мать       ¦

+--+-------------------------+-------------------+-------------------+

¦1.¦Фамилия, имя, отчество   ¦                   ¦                   ¦

+--+-------------------------+-------------------+-------------------+

¦2.¦Дата рождения            ¦"__"_______ ____ г.¦"__"_______ ____ г.¦

+--+-------------------------+-------------------+-------------------+

¦3.¦Место рождения           ¦                   ¦                   ¦

+--+-------------------------+-------------------+-------------------+

¦4.¦Гражданство              ¦                   ¦                   ¦

+--+-------------------------+-------------------+-------------------+

¦5.¦Национальность           ¦                   ¦                   ¦

¦  ¦(графа заполняется по    ¦                   ¦                   ¦

¦  ¦желанию заявителя)       ¦                   ¦                   ¦

+--+-------------------------+-------------------+-------------------+

¦6.¦Место жительства         ¦                   ¦                   ¦

+--+-------------------------+-------------------+-------------------+

¦7.¦Документ, удостоверяющий ¦___________________¦___________________¦

¦  ¦личность                 ¦  наименование     ¦  наименование     ¦

¦  ¦                         ¦   документа       ¦   документа       ¦

¦  ¦                         ¦серия _____________¦серия _____________¦

¦  ¦                         ¦No. _______________¦No. _______________¦

¦  ¦                         ¦___________________¦___________________¦

¦  ¦                         ¦  (наименование    ¦ (наименование     ¦

¦  ¦                         ¦ органа, выдавшего ¦органа, выдавшего  ¦

¦  ¦                         ¦     документ)     ¦    документ)      ¦

¦  ¦                         ¦                   ¦                   ¦

¦  ¦                         ¦"__"_______ ____ г.¦"__"_______ ____ г.¦

+--+-------------------------+-------------------+-------------------+

¦8.¦Реквизиты записи акта о  ¦запись акта о заключении брака         ¦

¦  ¦заключении брака         ¦No. ___________ от "__"________ ____ г.¦

¦  ¦(графа заполняется в     ¦_______________________________________¦

¦  ¦случае вступления матери ¦     (наименование органа ЗАГСа)       ¦

¦  ¦ребенка в брак с его     ¦                                       ¦

¦  ¦отцом после рождения     ¦                                       ¦

¦  ¦ребенка)                 ¦                                       ¦

L--+-------------------------+----------------------------------------

     Просим   произвести   государственную   регистрацию  установления

отцовства с указанием ребенку: фамилии _______________________________

                               имени _________________________________

                               отчества ______________________________

и внесением вышеуказанных сведений об отце.

     Место государственной регистрации рождения ребенка ______________

______________________________________________________________________

                     (наименование органа ЗАГСа)

     Дата государственной регистрации "__"_____ ____ г., а-/з No. ____

     ____________________                          ___________________

       (подпись отца)                               (подпись матери)

     "__"_______ ____ г.

     Я, _____________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия)

родившийся "__"______ ____ г., согласен на установление отцовства. <*>

     "__"_________ ____ г.                             _______________

                                                          (подпись)

--------------------------------

<*> Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

--------------------------------

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.