Заявление об установлении доплаты к пенсии лицам, замещавшим должности государственной гражданской службы

           В Департамент социальной защиты населения города Москвы

           от ___________________________________________________,

           проживающего(ей) _____________________________________,

           паспорт N __________________, выдан ___________________

                                                  (когда, кем)

           ______________________________________________________,

           дата рождения _____________________, телефон __________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу установить к моей пенсии по ____________________________

                                            (вид пенсии)

доплату в соответствии с Законом города Москвы от 26.01.2005  N 3.

    Сообщаю, что я уволен(а) с государственной гражданской  службы

________________ в связи с _______________________________________

     (дата)                (причина увольнения по трудовой книжке)

    Пенсию получаю в пенсионном отделе "_________________________"

ГУ N ___ ГУ-ОПФР по г. Москве и Московской области с _____________

    Мне известно,  что  в  случае  возвращения на  государственную

гражданскую службу города  Москвы,  поступления  на  муниципальную

службу  города  Москвы  или  государственную  гражданскую   службу

Российской  Федерации  выплата  доплаты  приостанавливается, а при

выезде   на  постоянное  место  жительства  за  пределы Российской

Федерации - прекращается.

    О наступлении  указанных  обстоятельств  обязуюсь  сообщить  в

УСЗН  в  течение  5  дней  с  даты зачисления на службу, а также о

выезде  на   постоянное   место  жительства  за пределы Российской

Федерации.

    В   случае   переплаты   доплаты  к  пенсии  обязуюсь   внести

переполученную сумму на текущий счет органа социальной защиты.

    Доплату прошу перечислять через ОАО "Банк Москвы" ____________

__________________________________________________________________

АК Сберегательный банк Российской Федерации (ОАО) ________________

__________________________________________________________________

(выплачивать через отделение связи N ___________________________).

К заявлению приложены документы:

1. _______________________________________________________________

                    (копия трудовой книжки)

2. _______________________________________________________________

               (справка о размере денежного содержания)

3. _______________________________________________________________

                  (справка о размере пенсии)

4. _______________________________________________________________

Дата ___________________           Подпись _______________________

Документы приняты:

Дата ___________________           Подпись _______________________

Зарегистрировано ______________