Заявление об отказе от лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ЛИЦЕНЗИИ

                                                       Федеральная служба

                                                       по финансовым рынкам

Исх. N ________________

от "__" _______________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            об отказе от лицензии на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________

  (указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности)

___________________________________________________________________________

 (полное фирменное и сокращенное наименование лицензиата на русском языке)

___________________________________________________________________________

                       (место нахождения лицензиата)

___________________________________________________________________________

  (адрес лицензиата для направления почтовой корреспонденции, контактный

___________________________________________________________________________

                              номер телефона)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке

___________________________________________________________________________

                  лицензиата на учет в налоговом органе)

просит аннулировать лицензию на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________

         (указывается наименование конкретного вида деятельности)

Приложение:

--------------T--------------------------T------------------T-------------¬

¦ N документа ¦  Наименование документа  ¦    Количество    ¦ Количество  ¦

¦             ¦                          ¦ листов документа ¦ экземпляров ¦

+-------------+--------------------------+------------------+-------------+

¦     1       ¦            2             ¦         3        ¦      4      ¦

+-------------+--------------------------+------------------+-------------+

¦             ¦                          ¦                  ¦             ¦

L-------------+--------------------------+------------------+--------------

Наименование  должности

лица,   осуществляющего

функции    единоличного

исполнительного органа,

или        председателя

коллегиального

исполнительного  органа

лицензиата                      Личная подпись          Расшифровка подписи

    М.П.