Заявление об обязательстве добровольно уплачивать страховые взносы на социальное страхование работников на случай временной нетрудоспособности (пример заполнения)

                            ---------¬                   --------¬

                            ¦    7   ¦      сентября     ¦  2009 ¦

                            L----------------------------L--------

                              (число)  (месяц (прописью))   (год)

  Филиал ФСС N 4 по г. Москве

В ----------------------------------------------------------------

      (наименование исполнительного органа Фонда социального

                 страхования Российской Федерации)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

     об обязательстве добровольно уплачивать страховые взносы

------------------------------------------------------------------

     на социальное страхование работников на случай временной

------------------------------------------------------------------

                        нетрудоспособности

------------------------------------------------------------------

1. Сведения о заявителе

                     Меркулов Роман Викторович

------------------------------------------------------------------

      (наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица)

2. Адрес

--T-T-T-T-T-T--------------T-------------------------------------¬

¦1¦2¦3¦0¦0¦5¦      РФ      ¦                                     ¦

L-+-+-+-+-+-+--------------+--------------------------------------

  (Почтовый  (Государство)  (Республика/Автономный округ/Область)

    индекс)

----------T-----------------T------T----------T------------------¬

¦  Москва ¦  Газетный пер.  ¦  12  ¦     5    ¦                  ¦

L---------+-----------------+------+----------+-------------------

  (Город)  (Улица/Переулок/  (Дом)   (Корпус)    (Квартира/офис)

            /Проспект/...)

                                          Упрощенная система

                                          налогообложения

3. <2> вид специального налогового режима ------------------------

4. Сведения  о государственной регистрации в качестве юридического

   лица

                                --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

   Регистрационный номер (ОГРН) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

5. <3> Серия _________ Номер паспорта _________

    кем и когда выдан ____________________________________________

6. <3> Документ, подтверждающий занятие частной практикой:

    Наименование документа _______________________________________

    Наименование органа, выдавшего документ ______________________

    N документа ______________________

    дата выдачи ______________________

       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

7. ИНН ¦7¦7¦0¦5¦1¦2¦1¦4¦0¦6¦2¦3¦

       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                                          --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

8. <4> Регистрационный номер страхователя ¦8¦7¦6¦5¦0¦3¦1¦8¦7¦0¦

                                          L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                      --T-T-T-T-¬

    Код подчиненности ¦7¦7¦1¦2¦3¦

                      L-+-+-+-+--

В соответствии с Федеральным законом от 31 декабря 2002 г. N 190-ФЗ "Об обеспечении пособиями по обязательному социальному страхованию граждан, работающих в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, и некоторых других категорий граждан", Правилами добровольной уплаты в Фонд социального страхования Российской Федерации отдельными категориями страхователей страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 марта 2003 г. N 144, обязуюсь уплачивать в Фонд социального страхования Российской Федерации страховые взносы на социальное страхование работников на случай временной нетрудоспособности/на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством за себя (нужное подчеркнуть).

    <5> Руководитель ____________ __________________________

                       (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

                   М.П.

    Гл. бухгалтер ___________ __________________________

                   (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

                            Меркулов

    Подпись заявителя -------------------

--------------------------------

<1> При подаче заявления на уплату взносов за себя в этой строке нужно написать: "О добровольном вступлении в отношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".

<2> Заполняется работодателем, то есть при подаче заявления на уплату взносов за себя эту строку ИП оставляет пустой.

<3> Эти строки ИП заполняет при подаче заявления об уплате взносов за себя.

<4> Указывается при наличии.

<5> Строки предназначены для юридических лиц, ИП их не заполняет.