Заявление о согласовании мест(а) размещения объекта(ов) игорного бизнеса на территории городского поселения Столбовая Чеховского муниципального района Московской области

---------------------------¬

¦Заявление зарегистрировано¦            Главе городского поселения

¦N ________от _____________¦            Столбовая Рудакову В.И.

¦Подпись __________________¦

L---------------------------

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

            О СОГЛАСОВАНИИ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТА(ОВ)

                        ИГОРНОГО БИЗНЕСА

Организатор игорного заведения (организатор тотализатора) ________

__________________________________________________________________

  (наименование и организационно-правовая форма юридического

     лица - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

            данные документа, удостоверяющего

      личность, - для индивидуального предпринимателя)

Местонахождение:

Юридический адрес, телефон: ______________________________________

Фактический адрес, телефон: ______________________________________

Зарегистрированный _______________________________________________

                      (наименование регистрационного органа)

Свидетельство  о  государственной регистрации

серия _______________, N _________________ от ___________________,

р/с _____________________ в  банке ______________________________,

к/с _____________________________, БИК __________________________,

ИНН _____________________________, КПП ___________________________

Лицензия на _______________________________________________ выдана

                       (вид деятельности)

__________________________________________________________________

    (дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)

на срок ______ до ___________________, серия _____, N ___________,

                   (дата окончания

                  действия лицензии)

просит   согласовать  размещение   объекта(ов)  игорного  бизнеса,

расположенного(ых):

-----T--------------------------T-----------T--------------T-------------¬

¦N   ¦Объект(ы) игорного        ¦Количество ¦S (кв. м)     ¦Адрес        ¦

¦п/п ¦бизнеса                   ¦объектов   ¦помещения     ¦расположения ¦

¦    ¦                          ¦игорного   ¦(для казино,  ¦объекта      ¦

¦    ¦                          ¦бизнеса    ¦зала игровых  ¦игорного     ¦

¦    ¦                          ¦           ¦автоматов,    ¦бизнеса      ¦

¦    ¦                          ¦           ¦букмекерской  ¦             ¦

¦    ¦                          ¦           ¦конторы,      ¦             ¦

¦    ¦                          ¦           ¦тотализатора) ¦             ¦

+----+--------------------------+-----------+--------------+-------------+

¦ 1  ¦            2             ¦     3     ¦      4       ¦     5       ¦

+----+--------------------------+-----------+--------------+-------------+

¦1.  ¦Казино                    ¦           ¦              ¦             ¦

+----+--------------------------+-----------+--------------+-------------+

¦2.  ¦Игровой стол              ¦           ¦              ¦             ¦

+----+--------------------------+-----------+--------------+-------------+

¦3.  ¦Зал игровых автоматов     ¦           ¦              ¦             ¦

+----+--------------------------+-----------+--------------+-------------+

¦4.  ¦Игровые автоматы          ¦           ¦              ¦             ¦

+----+--------------------------+-----------+--------------+-------------+

¦5.  ¦Букмекерская контора      ¦           ¦              ¦             ¦

+----+--------------------------+-----------+--------------+-------------+

¦6.  ¦Касса букмекерской конторы¦           ¦              ¦             ¦

+----+--------------------------+-----------+--------------+-------------+

¦7.  ¦Тотализатор               ¦           ¦              ¦             ¦

+----+--------------------------+-----------+--------------+-------------+

¦8.  ¦Касса тотализатора        ¦           ¦              ¦             ¦

L----+--------------------------+-----------+--------------+--------------

    С  условиями  и  требованиями,  а также  законами, правилами и

положениями,     регулирующими    осуществление    данного    вида

деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Руководитель ______________ ______________________________________

                (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

                  М.П.      "_____" ______________________ 200_ г.

Документы принял __________ ______________________________________

                (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

                            "_____" ______________________ 200_ г.