Заявление о согласовании мест(а) размещения объекта(ов) игорного бизнеса на территории городского поселения Луховицы Луховицкого муниципального района Московской области

----------------------------¬

¦ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАНО ¦  Главе городского поселения Луховицы

¦N _________ от ___________ ¦                       Тимофееву В.С.

¦Подпись ___________________¦

L----------------------------

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

              О СОГЛАСОВАНИИ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТА(ОВ)

                           ИГОРНОГО БИЗНЕСА

Организатор игорного заведения (организатор тотализатора)_________

__________________________________________________________________

(наименование и организационно-правовая форма юридического лица -

                     для юридических лиц,

__________________________________________________________________

     Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность, - для

               индивидуального предпринимателя)

Местонахождение:

Юридический адрес, телефон: ______________________________________

Фактический адрес, телефон: ______________________________________

Зарегистрированный _______________________________________________

                       (наименование регистрационного органа)

Свидетельство о государственной регистрации, серия ______________,

N ________________ от ______________, р/с ________________________

в банке _________________________________________________________,

к/с ___________________________________, БИК _____________________

ИНН _________________________, КПП _______________________________

Лицензия на _______________________ выдана _______________________

              (вид деятельности)

__________________________________________________________________

    (дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)

на срок ________ до _____________, серия __________, N __________,

         (дата окончания действия лицензии)

просит   согласовать   размещение  объекта(ов)  игорного  бизнеса,

расположенного(ых):

----T----------------------T------------T----------T-------------¬

¦N  ¦Объект(ы) игорного    ¦Количество  ¦S (кв. м) ¦Адрес        ¦

¦п/п¦бизнеса               ¦объектов    ¦помещения ¦расположения ¦

¦   ¦                      ¦игорного    ¦          ¦объекта      ¦

¦   ¦                      ¦бизнеса     ¦          ¦игорного     ¦

¦   ¦                      ¦            ¦          ¦бизнеса      ¦

+---+----------------------+------------+----------+-------------+

¦1  ¦Казино                ¦            ¦          ¦             ¦

+---+----------------------+------------+----------+-------------+

¦2  ¦Игровой стол          ¦            ¦          ¦             ¦

+---+----------------------+------------+----------+-------------+

¦3  ¦Зал игровых автоматов ¦            ¦          ¦             ¦

+---+----------------------+------------+----------+-------------+

¦4  ¦Игровые автоматы      ¦            ¦          ¦             ¦

+---+----------------------+------------+----------+-------------+

¦5  ¦Букмекерская контора  ¦            ¦          ¦             ¦

+---+----------------------+------------+----------+-------------+

¦6  ¦Касса букмекерской    ¦            ¦          ¦             ¦

¦   ¦конторы               ¦            ¦          ¦             ¦

+---+----------------------+------------+----------+-------------+

¦7  ¦Тотализатор           ¦            ¦          ¦             ¦

+---+----------------------+------------+----------+-------------+

¦8  ¦Касса тотализатора    ¦            ¦          ¦             ¦

L---+----------------------+------------+----------+--------------

    С  условиями  и  требованиями,  а  также  законами,  правилами

и   положениями,    регулирующими    осуществление   данного  вида

деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Руководитель    ___________  _________________________

                 (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

         М.П. "___" __________ 200__ г.

Документы принял ___________  _________________________

                  (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

                            "_____" ________ 200__ г.