Заявление о согласовании мест(а) размещения объекта(ов) игорного бизнеса на территории городского поселения Лотошино Московской области

                     В администрацию городского поселения Лотошино

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

             О СОГЛАСОВАНИИ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТА(ОВ)

                         ИГОРНОГО БИЗНЕСА

    Организатор игорного заведения (организатор тотализатора) ____

__________________________________________________________________

    (наименование и организационно-правовая форма юридического

__________________________________________________________________

        лица - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

        данные документа, удостоверяющего личность, - для

__________________________________________________________________

                  индивидуального предпринимателя)

    Местонахождение:

    юридический адрес, телефон: __________________________________

    фактический адрес, телефон: __________________________________

    Зарегистрированный ___________________________________________

                          (наименование регистрационного органа)

    Свидетельство о государственной регистрации:

    Серия __________________ N ________________ от _______________

    р/с ____________________________ в банке _____________________

    к/с ____________________________ БИК _________________________

    ИНН ____________________________ КПП _________________________

    Лицензия на ___________________________________________ выдана

                             (вид деятельности)

__________________________________________________________________

       (дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)

на срок _______ до __________________, серия _________ N _________

                     (дата окончания

                    действия лицензии)

просит    согласовать     размещение объекта(ов) игорного бизнеса,

расположенного(ых):

----T-------------T----------T------------------------T-------------¬

¦N  ¦Объект(ы)    ¦Количество¦S (кв. м) помещения (для¦Адрес        ¦

¦п/п¦игорного     ¦объектов  ¦казино, зала игровых    ¦расположения ¦

¦   ¦бизнеса      ¦игорного  ¦автоматов, букмекерской ¦объекта      ¦

¦   ¦             ¦бизнеса   ¦конторы, тотализатора)  ¦игорного     ¦

¦   ¦             ¦          ¦                        ¦бизнеса      ¦

+---+-------------+----------+------------------------+-------------+

¦ 1 ¦      2      ¦    3     ¦           4            ¦      5      ¦

+---+-------------+----------+------------------------+-------------+

¦1  ¦Казино       ¦          ¦                        ¦             ¦

+---+-------------+----------+------------------------+-------------+

¦2  ¦Игровой стол ¦          ¦                        ¦             ¦

+---+-------------+----------+------------------------+-------------+

¦3  ¦Зал игровых  ¦          ¦                        ¦             ¦

¦   ¦автоматов    ¦          ¦                        ¦             ¦

+---+-------------+----------+------------------------+-------------+

¦4  ¦Игровые      ¦          ¦                        ¦             ¦

¦   ¦автоматы     ¦          ¦                        ¦             ¦

+---+-------------+----------+------------------------+-------------+

¦5  ¦Букмекерская ¦          ¦                        ¦             ¦

¦   ¦контора      ¦          ¦                        ¦             ¦

+---+-------------+----------+------------------------+-------------+

¦6  ¦Касса        ¦          ¦                        ¦             ¦

¦   ¦букмекерской ¦          ¦                        ¦             ¦

¦   ¦конторы      ¦          ¦                        ¦             ¦

+---+-------------+----------+------------------------+-------------+

¦7  ¦Тотализатор  ¦          ¦                        ¦             ¦

+---+-------------+----------+------------------------+-------------+

¦8  ¦Касса        ¦          ¦                        ¦             ¦

¦   ¦тотализатора ¦          ¦                        ¦             ¦

L---+-------------+----------+------------------------+--------------

    С  условиями  и  требованиями,  а  также законами, правилами и

положениями,     регулирующими    осуществление    данного    вида

деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнить.

    Руководитель ___________________    __________________________

                       (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

    М.П.                              "___" _____________ 200__ г.

    Документы принял _______________    __________________________

                       (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

                                      "___" _____________ 200__ г.