Заявление о согласии на усыновление (удочерение) ребенка

                                                Директору

                                            (Главному врачу)

                             ______________________________________________

                                 (наименование лечебно-профилактического

                                 учреждения, учреждения для детей-сирот

                              и детей, оставшихся без попечения родителей)

                                _________________________________________

                                    (Ф.И.О. руководителя учреждения)

                             от ___________________________________________

                                 (Ф.И.О., дата рождения, место жительства,

                                    регистрация (дата и адрес), паспорт

                                    (номер, серия, кем и когда выдан),

                                 семейное положение, отношение к ребенку

                                              (мать, отец))

                                 Заявление

              о согласии на усыновление (удочерение) ребенка

Я, _______________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка ____________________

__________________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. ребенка)

родившегося(йся) "__" ______________________ 200_ г. в родильном доме (ином

лечебно-профилактическом учреждении) _____________________________________.

                                       (наименование населенного пункта)

Выбор   усыновителей  доверяю  органам  опеки и попечительства. Претензии к

органам  опеки  и  попечительства  по  подбору  усыновителей иметь не буду.

Правовые  последствия  передачи  ребенка  на  усыновление  (удочерение) мне

разъяснены.

Данные о себе: рост _______ см, цвет волос ________, цвет глаз ___________,

национальность ____________________________________, профессия ____________

                (указывается с согласия заявителя)

__________________________________________________________________________,

                    (указывается с согласия заявителя)

на учете в (ненужное зачеркнуть)

кожно-венерологическом                  состою (не состою)

психоневрологическом                    состою (не состою)

наркологическом диспансерах             состою (не состою)

Данные о другом родителе ребенка (указываются с согласия заявителя):

___________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

рост _____ см, цвет волос _______, цвет глаз ______, национальность ______,

профессия ________________________________________________________________,

на учете в (ненужное зачеркнуть)

кожно-венерологическом          состоит (не состоит, неизвестно)

психоневрологическом            состоит (не состоит, неизвестно)

наркологическом диспансерах     состоит (не состоит, неизвестно)

Настоящее заявление написано мною добровольно.

Подпись _______________                    Дата __________________

Подпись гр. ____________________________________ и данные паспорта заверяю.

                         (Ф.И.О.)

Руководитель учреждения     ________________  ___________________

                                (подпись)          (Ф.И.О.)

                                           М.П.