Заявление о согласии на усыновление (отказ от родительских прав)

                          ПРИМЕРНЫЙ ОБРАЗЕЦ

                                                 родильного дома No. 1

                                  Главному врачу _____________________

                                             г. Кронска

                                  ____________________________________

                                      (наименование учреждения)

                                              Антонову Ю.А.

                                  тов. _______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       О СОГЛАСИИ НА УСЫНОВЛЕНИЕ (ОТКАЗ ОТ РОДИТЕЛЬСКИХ ПРАВ)

О себе сообщаю следующее:

                       Николаева Ксения Ивановна

Ф.И.О. _______________________________________________________________

                           1 января 1961 г., г. Кронск, РСФСР

Дата и место рождения ________________________________________________

                          РСФСР, Калужская обл., г. Кронск,

Место жительства _____________________________________________________

                        Цветочная, 7 - 78

______________________________________________________________________

                                        РСФСР, Калужская обл.,

Прописан (когда, по какому адресу) ___________________________________

            г. Кронск, Цветочная, 7 - 78, с 12.05.69

______________________________________________________________________

             255263         VI-ЕК              Кронским ОВД

Паспорт No. ________ серия _______ выдан _____________________________

                         21 мая 1981 г.

______________________________________________________________________

                                     не замужем

Семейное положение ___________________________________________________

Отношение к ребенку (мать,  отец,  бабушка, дедушка, опекун и др.)

                              мать

______________________________________________________________________

                                     Николаева Александра

Прошу передать моего ребенка _________________________________________

11 сентября 1986   года  рождения,   родившегося(уюся)   в   родильном

                Кронска

доме города _______________, на государственное обеспечение, так как я

отказываюсь от родительских прав на него.

            в браке не состою, в связи с тяжелыми материальными

Причина ______________________________________________________________

                условиями воспитывать ребенка не могу

______________________________________________________________________

Не  возражаю  против  передачи  ребенка на  усыновление  (удочерение).

Претензий  к  усыновителям  иметь   не  буду.   Правовые   последствия

передачи ребенка на усыновление мне разъяснены.

                      164 см               русый               серый

Данные о себе: рост ________, цвет волос _________, цвет глаз _______,

                 русская               учащаяся техникума

национальность __________, профессия _____________________, на учете в

кожно -  венерологическом,    психоневрологическом,    наркологическом

                                 не состою

диспансерах _________________________________________________________.

                               180 см                шатен

Данные об отце ребенка: рост _________, цвет волос ________, цвет глаз

 черный                    русский               водитель

_________, национальность _________, профессия ___________, на учете в

кожно -   венерологическом,    психоневрологическом,   наркологическом

                              не состоит

диспансерах _________________________________________________________.

     Заявление написано добровольно.

Подпись __________________________ Дата ______________________________

                Николаевой К.И.

Подпись гр. _______________________ и данные ее паспорта заверяем:

                   Антонов Ю.А.

    главный врач _________________

                   Суворова И.И.

    лечащий врач _________________

    Печать учреждения