Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации страхователя, производящего выплаты физическим лицам

                           --T-T-T-¬

Код категории страхователя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                           L-+-+-+--

                                                            --T-T-¬ --T-T-¬

В _________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

         (наименование территориального органа ПФР)         L-+-+-- L-+-+--

                               ЗАЯВЛЕНИЕ <*>

        о снятии с регистрационного учета в территориальном органе

           Пенсионного фонда Российской Федерации страхователя,

                  производящего выплаты физическим лицам

    I. Сведения о заявителе

Прошу снять с регистрационного учета ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество; число, месяц,

___________________________________________________________________________

     год и место рождения указываются в точном соответствии с записью

___________________________________________________________________________

                   в документе, удостоверяющем личность)

                                            --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

ОГРНИП                                      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                            L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                    --T-T-T-¬

ИНН                  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (при наличии) ИМНС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    L-+-+-+--

    Адрес местожительства в Российской Федерации __________________________

                                                     (почтовый индекс)

___________________________________________________________________________

                     (республика (край, область, округ),

___________________________________________________________________________

          район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.),

___________________________________________________________________________

                        проспект (улица, переулок))

_______________ дом _________ корпус ______ квартира

номер телефона: ______________ и _______________

                  (домашний)       (служебный)

    II. Прошу   снять   с  регистрационного учета в качестве страхователя в

связи с <**>:

   --¬

1. ¦ ¦ прекращением осуществления деятельности как:

   L--

                                                                        --¬

  - физического лица, осуществляющего прием на работу наемных           ¦ ¦

    работников ________________________________________________________ L--

                                                                        --¬

  - индивидуального предпринимателя, осуществляющего прием на           ¦ ¦

    работу наемных работников _________________________________________ L--

                                                                        --¬

  - главы крестьянского (фермерского) хозяйства, осуществляющего        ¦ ¦

    прием на работу наемных работников ________________________________ L--

   --¬

2. ¦ ¦ изменением местожительства

   L--

Дата снятия с регистрационного учета в ПФР ________________________________

                                            (наименование территориального

                                                     органа ПФР)

_____________________  ______________________________________  ____________

 (число, месяц, год)       (подпись уполномоченного лица        (подпись)

                            территориального органа ПФР)

--------------------------------

<*> При заполнении Заявления исправления не допускаются.

<**> Отметить нужный пункт знаком "V".