Заявление о регистрации специалистов в области ветеринарии, занимающихся предпринимательской деятельностью на территории города Москвы

(Форма заявления

о регистрации специалистов)

                          Председателю Комитета ветеринарии

                          города Москвы А.Н. Тунику

                          ул. Донская, 37, корп. 3, Москва, 115419

                          от ____________________________________,

                          проживающего(ей) по адресу: ____________

                          ________________________________________

                          Тел./факс ______________________________

                          E-mail _________________________________

                          Паспорт серия ________ N _______________

                          Кем выдан ______________________________

                          ________________________________________

                          Дата выдачи ____ ______________ _____ г.

                          Адрес постоянной регистрации ___________

                          ________________________________________

                          ________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    В  соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  от  14 мая

1993 г. N 4979-1  "О  ветеринарии",  постановлением  Правительства

Москвы  от  17  октября  2006 г.  N 807-ПП "О  Порядке регистрации

специалистов      в      области     ветеринарии,     занимающихся

предпринимательской  деятельностью  на территории города Москвы, и

осуществлении    контроля   за   их   деятельностью"   прошу   Вас

зарегистрировать меня ____________________________________________

__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

в   качестве  специалиста  в  области  ветеринарии,  занимающегося

предпринимательской  деятельностью  на территории города Москвы по

оказанию следующих видов ветеринарных услуг ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   (указываются виды ветеринарных услуг согласно приложению 1)

Стаж работы по специальности _____________________________________

                                         (лет, месяцев)

Для оказания ветеринарных услуг населению имею объекты ___________

                                                        (название

__________________________________________________________________

       объекта (ветклиника, диспетчерский пункт и т.д.),

                       наименование, адрес)

Достоверность   представленных    для    регистрации    документов

подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

    1. Копия  диплома  о высшем (среднем) специальном образовании,

серия _____ N _________, выдан __________________________________,

дата выдачи ___________________

    2. Копия   свидетельства   о    государственной    регистрации

физического лица в качестве индивидуального предпринимателя N ____

___________, выдано _____________________, дата выдачи ___________

    3. Фотография на бланк свидетельства (3 x 4) - 1 шт.

                                        __________________________

                                             (дата, подпись)