Заявление о регистрации российской организации в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации по месту нахождения обособленного подразделения на территории Российской Федерации (пример заполнения)

                           --T-T-T-¬

Код категории страхователя ¦0¦0¦1¦0¦

                           L-+-+-+--

                                                        --T-T-T-T-¬ --T-T-¬

  Управление ПФР N 13 по г. Кирову                      ¦0¦0¦0¦4¦3¦ ¦0¦1¦3¦

В ----------------------------------------------------- L-+-+-+-+-- L-+-+--

  (наименование территориального органа ПФР и его код)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о регистрации российской организации в территориальном органе

        Пенсионного фонда Российской Федерации по месту нахождения

                 обособленного подразделения на территории

                           Российской Федерации

                          I. Сведения о заявителе

                                              ООО "Новая аптека"

Прошу зарегистрировать российскую организацию -----------------------------

                                                  (полное наименование

__________________________________________________________________________,

   российской организации в соответствии с учредительными документами)

                          --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

                     ОГРН ¦1¦0¦5¦4¦8¦1¦0¦5¦1¦5¦6¦7¦5¦

                          L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                                         территориальном  отделении ПФР  по

состоящую на учете по месту нахождения в ----------------------------------

                                                            --T-T-¬ --T-T-¬

Управлению N 26 г. Нижнего Новгорода                        ¦0¦5¦2¦ ¦0¦6¦3¦

------------------------------------------------------------L-+-+-- L-+-+--

    (наименование территориального органа ПФР и его код)

        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬

ИНН/КПП ¦5¦2¦6¦3¦0¦3¦6¦5¦2¦8¦/¦5¦2¦6¦3¦0¦1¦0¦0¦1¦

        L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+--

                  603125, г. Нижний Новгород, ул. Яблоневая, д. 13, стр. 1

Юридический адрес ---------------------------------------------------------

                    (индекс, субъект Российской Федерации, город, район,

                               населенный пункт, улица, N д.)

                        Иванов Иван Иванович               (831)259-25-36

Руководитель ------------------------------------------ -------------------

                       (фамилия, имя, отчество)              (телефон)

                                                  27 апреля 2001 г.

Свидетельство о государственной регистрации от "--------------------" серия

                                                (число, месяц, год)

    16          00518842

---------- N --------------

       Межрайонной  инспекцией   Федеральной  налоговой  службы   N 41   по

выдано --------------------------------------------------------------------

         (наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной

                                 регистрации)

г. Нижнему Новгороду

---------------------------------------------------------------------------

в качестве страхователя по месту нахождения обособленного подразделения

                II. Сведения об обособленном подразделении

                                         Кировский филиал ООО "Новая

Наименование обособленного подразделения ----------------------------------

                                               (полное наименование

аптека"

---------------------------------------------------------------------------

               в соответствии с учредительными документами)

Сокращенное наименование __________________________________________________

                                  612423, г. Киров, пр. Ленина, д. 5,

Фактический адрес местонахождения -----------------------------------------

                                     (индекс, город, район, населенный

стр. 2

---------------------------------------------------------------------------

                            пункт, улица, N д.)

                                              1 5        июня      2 0 0 7

Дата создания обособленного подразделения    "-.-" --------------- -.-.-.-

                                            (число)     (месяц       (год)

                                                      (прописью))

---------------------T----------------------------------------------------¬

¦    Код по ОКВЭД    ¦            Наименование вида деятельности          ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦        52.3        ¦Розничная торговля фармацевтическими и медицинскими ¦

¦                    ¦товарами, косметическими и парфюмерными товарами    ¦

+--------------------+----------------------------------------------------+

¦                    ¦                                                    ¦

L--------------------+-----------------------------------------------------

Копии  документов,  подтверждающих  создание  обособленного  подразделения,

   5

на ----- листах прилагаются.

Руководитель обособленного подразделения:

        подпись             Петров Иван Сергеевич          (832)25-11-65

---------------------- -------------------------------- -------------------

       (подпись)                    (Ф.И.О.)                   (телефон)

                                      Сидорова Ольга Ивановна (833)25-16-78

Бухгалтер обособленного подразделения ----------------------- -------------

                                           (Ф.И.О.)          (телефон)

                                                                М.П.

Заявление представил:

        главный бухгалтер              подпись      Сидорова Ольга Ивановна

--------------------------------  ----------------  -----------------------

            (должность)               (подпись)           (Ф.И.О.)

                                              0 6      февраля     2 0 0 9

Дата представления заявления                 "-.-" --------------- -.-.-.-

                                            (число)     (месяц       (год)

                                                      (прописью))

           III. Сведения о постановке на учет в налоговом органе

            по месту нахождения обособленного подразделения <*>

Присвоен код       --T-T-T-T-T-T-T-T-¬      Дата постановки на учет

причины постановки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦       "_._" ________________ _._._._

на учет            L-+-+-+-+-+-+-+-+--      (число)     (месяц       (год)

                                                      (прописью))

--------------------------------

<*> Раздел "Сведения о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения обособленного подразделения" заполняет уполномоченное лицо территориального отделения ПФР.