Заявление о регистрации денатурированных этилового спирта и спиртосодержащей продукции из пищевого сырья

Штамп заявителя

                                                 Минсельхозпрод России

                                                 Департамент пищевой и

                                                      перерабатывающей

                                                        промышленности

                                                107139, Москва, Б-139,

                                                       Орликов пер., 3

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зарегистрировать в Российской Федерации

     _________________________________________________________________

                       (наименование продукта)

1. Заказчик __________________________________________________________

______________________________________ (юридическое лицо, государство)

2. Адрес Заявителя, телефоны, факс, телекс и др. _____________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

3. Представитель Заявителя ___________________________________________

_______________________________________ (Ф.И.О., адрес, телефон, факс)

4. Сведения о продукте:

4.1. Общепринятое название ___________________________________________

4.2. Торговое название _______________________________________________

     4.3.   Номера   стандартов  (технических  условий),   по  которым

производится продукт _________________________________________________

4.4. Разработчик продукта ____________________________________________

_______________________________________________ (адрес, телефон, факс)

4.5. Производитель продукта __________________________________________

_______________________________________________ (адрес, телефон, факс)

     4.6.  Наличие  патента  (авторского  свидетельства)  на  продукт,

технологию, упаковку, товарный знак и др., его номер _________________

Банковские реквизиты Заявителя

        печать                                 Подпись Заявителя

                                        (Ф.И.О., занимаемая должность)