Заявление о расторжении брака. Форма N 9

                                                           Форма No. 9

                                               (формат 210 х 297 (мм))

Заявление принято                          Государственная регистрация

"__"_____________ ____ г.                  расторжения брака назначена

регистрационный No. ________               на "__"____________ ____ г.

____________________________                              в ____ часов

(подпись должностного лица,

   принявшего заявление)               Запись акта о расторжении брака

                                                  No. ________________

                                                 от "__"______ ____ г.

                                    В отдел ЗАГСа ____________________

                                    __________________________________

                                    от _______________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                    ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

     Прошу  произвести государственную регистрацию расторжения брака с

______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

в  порядке,  предусмотренном  статьей 34 Федерального закона "Об актах

гражданского состояния".

     Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.

---T-------------------------T-------------------T-------------------¬

¦  ¦                         ¦        он         ¦        она        ¦

+--+-------------------------+-------------------+-------------------+

¦1.¦Фамилия, имя, отчество   ¦                   ¦                   ¦

+--+-------------------------+-------------------+-------------------+

¦2.¦Дата рождения            ¦"__"_______ ____ г.¦"__"_______ ____ г.¦

+--+-------------------------+-------------------+-------------------+

¦3.¦Место рождения           ¦                   ¦                   ¦

+--+-------------------------+-------------------+-------------------+

¦4.¦Гражданство              ¦                   ¦                   ¦

+--+-------------------------+-------------------+-------------------+

¦5.¦Национальность <*>       ¦                   ¦                   ¦

¦  ¦(графа заполняется по    ¦                   ¦                   ¦

¦  ¦желанию заявителя)       ¦                   ¦                   ¦

+--+-------------------------+-------------------+-------------------+

¦6.¦Место жительства <**>    ¦                   ¦                   ¦

+--+-------------------------+-------------------+-------------------+

¦7.¦Основание для расторжения¦решение суда __________________________¦

¦  ¦брака                    ¦                (наименование суда)    ¦

¦  ¦                         ¦_______________________________________¦

¦  ¦                         ¦от "__" ____________ ____ г.           ¦

¦  ¦                         ¦о признании ___________________________¦

¦  ¦                         ¦              (фамилия, имя, отчество) ¦

¦  ¦                         ¦безвестно отсутствующим /              ¦

¦  ¦                         ¦недееспособным (нужное подчеркнуть);   ¦

¦  ¦                         ¦                                       ¦

¦  ¦                         ¦приговор суда _________________________¦

¦  ¦                         ¦                 (наименование суда)   ¦

¦  ¦                         ¦_______________________________________¦

¦  ¦                         ¦от "__"_____________ ____ г.           ¦

¦  ¦                         ¦об осуждении __________________________¦

¦  ¦                         ¦              (фамилия, имя, отчество) ¦

¦  ¦                         ¦к лишению свободы на срок __ лет       ¦

+--+-------------------------+---------------------------------------+

¦8.¦Документ, удостоверяющий ¦_______________________________________¦

¦  ¦личность <*>             ¦      наименование документа           ¦

¦  ¦                         ¦серия ___________ No. _________________¦

¦  ¦                         ¦_______________________________________¦

¦  ¦                         ¦  (наименование органа, выдавшего      ¦

¦  ¦                         ¦            документ)                  ¦

¦  ¦                         ¦"__"____________ ____ г.               ¦

+--+-------------------------+---------------------------------------+

¦9.¦Реквизиты записи акта о  ¦запись акта о заключении брака         ¦

¦  ¦заключении брака         ¦No. _______ от "__"___________ ____ г. ¦

¦  ¦                         ¦_______________________________________¦

¦  ¦                         ¦     (наименование органа ЗАГСа)       ¦

L--+-------------------------+----------------------------------------

--------------------------------

<*> Заполняется в отношении заявителя.

<**> В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.

     Прошу присвоить мне фамилию _____________________________________

     Фамилия,   имя,  отчество  / наименование  (нужное  подчеркнуть);

почтовый   адрес   опекуна   недееспособного   супруга  / управляющего

имуществом   безвестно   отсутствующего   супруга   /  исправительного

учреждения  по месту нахождения супруга,  отбывающего наказание в виде

лишения свободы (нужное подчеркнуть) _________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     Копию решения / приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.

     "__"___________ ____ г.                        __________________

                                                        (подпись)

-------------------------------

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.