Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

Приложение N 1 к Правилам подачи заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

___________________________________________________________________________

          (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                           Российской Федерации)

                                 Заявление

          о распоряжении средствами (частью средств) материнского

                           (семейного) капитала

___________________________________________________________________________

  (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

___________________________________________________________________________

1. Статус _________________________________________________________________

                       (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения __________________________________________________________

                     (число, месяц, год рождения ребенка, являющегося

                                  владельцем сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

___________________________________________________________________________

4. Серия и номер сертификата ______________________________________________

5. Сертификат выдан _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8.  Дата  рождения  (усыновления) ребенка, в  связи  с  рождением  которого

возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

___________________________________________________________________________

                            (число, месяц, год)

9. Сведения о представителе _______________________________________________

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Документ, удостоверяющий личность представителя _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя _____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу  направить  средства  (часть  средств)  материнского  (семейного)

капитала на:

а) улучшение жилищных условий _____________________________________________

                                          (указать вид расходов)

___________________________________________________________________________

в размере __________ руб. __ коп. _________________________________________

___________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

в   соответствии  с  реквизитами,  указанными  в  приложении  к  настоящему

заявлению;

б) получение образования ребенком (детьми) в размере _________ руб. __ коп.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

в  соответствии   с  реквизитами,   указанными  в   приложении к настоящему

заявлению.

иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы в размере _________

руб. __ коп. ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

в  соответствии  с  реквизитами,  указанными  в приложении   к   настоящему

заявлению.

    В  соответствии с пунктом 10 Правил направления средств (части средств)

материнского   (семейного)   капитала  на  получение  образования  ребенком

(детьми)  и  осуществление иных связанных с получением образования ребенком

(детьми)  расходов,  утвержденных  Постановлением  Правительства Российской

Федерации  от  24 декабря  2007 г.  N 926,  намерен(а)  направить  средства

(часть средств) материнского (семейного) капитала:

на  обучение  ребенка (детей) в размере _________ руб. __ коп. ____________

___________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

на иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы в размере ______

руб. __ коп. ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

поступление которого(ых) планируется ______________________________________

                                     (дата планируемого поступления ребенка

                                          в образовательное учреждение)

в) формирование накопительной части трудовой пенсии <*> в размере _________

руб. __ коп. ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

                             (сумма прописью)

Средствами материнского (семейного) капитала ранее ________________________

                                                        (указать -

__________________________________________________________________________.

                  не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских   прав   в   отношении   ребенка, в связи с рождением которого

возникло   право   на   дополнительные   меры   государственной   поддержки

__________________________________________________________________________;

                (указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))

умышленных   преступлений,   относящихся к преступлениям против личности  в

отношении своего ребенка (детей) _________________________________________;

                                  (указать - не совершала (не совершал),

                                           совершала (совершал))

14.3.  Решение  об  отмене  усыновления ребенка,  в  связи  с  усыновлением

которого   возникло право на  дополнительные меры государственной поддержки

__________________________________________________________________________;

                 (указать - не принималось (принималось))

решение  об  ограничении  в  родительских правах в отношении   ребенка,   в

связи   с   рождением   которого  возникло  право  на  дополнительные  меры

государственной поддержки ________________________________________________;

                              (указать - не принималось (принималось))

решение  об  отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право

на дополнительные меры государственной поддержки _________________________.

                                                 (указать - не принималось

                                                      (принималось))

    С  Правилами   направления   средств   (части   средств)   материнского

(семейного)   капитала   на   улучшение   жилищных  условий,  утвержденными

Постановлением  Правительства  Российской Федерации от 12 декабря 2007 г. N

862 ознакомлен(а).

___________________________________________________________________________

                            (подпись заявителя)

    С  Правилами   направления   средств   (части   средств)   материнского

(семейного)   капитала   на   получение  образования  ребенком  (детьми)  и

осуществление  иных  связанных  с  получением образования ребенком (детьми)

расходов,    утвержденными    Постановлением    Правительства    Российской

Федерации от 24 декабря 2007 г. N 926, ознакомлен(а).

___________________________________________________________________________

                            (подпись заявителя)

    С  Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского

(семейного)  капитала  на формирование накопительной части трудовой пенсии,

утвержденными _____________________________________________________________

                        (наименование органа, утвердившего Правила)

от ____________ N _____ ознакомлен(а) _____________________________________

                                               (подпись заявителя)

    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден). _____________________________________________

                                          (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________________

8. ________________________________________________________________________

9. ________________________________________________________________________

10. _______________________________________________________________________

11. _______________________________________________________________________

12. _______________________________________________________________________

                                           __________ _____________________

                                             (дата)    (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам               _____________________

                                                      (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________

зарегистрированы __________________________________________________________

                           (регистрационный номер заявления)

                                    Принял

                            _______________________   _____________________

                            (дата приема заявления)   (подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                     Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами  материнского  (семейного)  капитала  и

документы гражданки (гражданина) __________________________________________

зарегистрированы __________________________________________________________

                             (регистрационный номер заявления)

                                  Принял

                            _______________________   _____________________

                            (дата приема заявления)   (подпись специалиста)

--------------------------------

<*> Для женщин, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 256-ФЗ.