Заявление о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию котельной (образец)

                                 Руководителю _____________________________

                                                  (полное наименование

                                                 территориального органа

                                                      Ростехнадзора)

                                 __________________________________________

                                      (инициалы и фамилия руководителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск

                         в эксплуатацию котельной

___________________________________________________________________________

        (наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН)

___________________________________________________________________________

    телефон ________________________ факс _________________________________

    в лице ________________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О. руководителя)

    для физического лица __________________________________________________

___________________________________________________________________________

                    (почтовый индекс, адрес и телефон)

    паспортные данные _____________________________________________________

                           (серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

просит  произвести  проверку   документации,   осмотр   энергоустановки   и

выдать разрешение на допуск в эксплуатацию ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                   (наименование энергоустановки, адрес)

    Назначение котельной установки (котельной) ____________________________

    1. Состав   и    характеристика   оборудования    котельной   установки

(котельной):

    1.1. Состав и характеристика оборудования котельной

---------------------------------T------------------T---------------------¬

¦          Наименование          ¦Единица измерения ¦Величина (количество)¦

+--------------------------------+------------------+---------------------+

¦Установленная                   ¦  Гкал/час (МВт)  ¦                     ¦

¦(располагаемая) мощность        ¦                  ¦                     ¦

+--------------------------------+------------------+---------------------+

¦Подключенная нагрузка в         ¦  Гкал/час (МВт)  ¦                     ¦

¦соответствии с ТУ на подключение¦                  ¦                     ¦

+--------------------------------+------------------+---------------------+

¦Топливо основное/резервное      ¦Газ/мазут/уголь/ДТ¦                     ¦

+--------------------------------+------------------+---------------------+

¦Теплоноситель                   ¦     Вода/пар     ¦                     ¦

+--------------------------------+------------------+---------------------+

¦ХВО                             ¦       Тип/       ¦                     ¦

¦                                ¦производительность¦                     ¦

+--------------------------------+------------------+---------------------+

¦Деаэратор                       ¦       Тип/       ¦                     ¦

¦                                ¦производительность¦                     ¦

+--------------------------------+------------------+---------------------+

¦БАГВ                            ¦ Емкость м3, к-во ¦                     ¦

+--------------------------------+------------------+---------------------+

¦Подогреватели (сетевые, ГВС)    ¦       Тип/       ¦                     ¦

¦                                ¦производительность¦                     ¦

+--------------------------------+------------------+---------------------+

¦Мазутный бак (бак запаса ДТ)    ¦        м3        ¦                     ¦

L--------------------------------+------------------+----------------------

    1.2. Характеристика установленных котлов

------T-----T------T--------T--------T----------T--------T----------T----------T----------¬

¦  N  ¦ Тип ¦Завод.¦Завод-  ¦Теплоно-¦Установ-  ¦Давление¦Темпера-  ¦ КПД при  ¦ КПД при  ¦

¦ п/п ¦котла¦  N   ¦изгото- ¦ситель  ¦ленная    ¦  пара  ¦тура пара ¦работе на ¦работе на ¦

¦     ¦     ¦      ¦витель  ¦(вода/  ¦мощность  ¦ (воды) ¦(воды), °C¦ основном ¦резервном ¦

¦     ¦     ¦      ¦        ¦пар)    ¦(Гкал/час)¦ (МПа)  ¦          ¦топливе, %¦топливе, %¦

+-----+-----+------+--------+--------+----------+--------+----------+----------+----------+

¦  1  ¦     ¦      ¦        ¦        ¦          ¦        ¦          ¦          ¦          ¦

+-----+-----+------+--------+--------+----------+--------+----------+----------+----------+

¦  2  ¦     ¦      ¦        ¦        ¦          ¦        ¦          ¦          ¦          ¦

L-----+-----+------+--------+--------+----------+--------+----------+----------+-----------

    1.3.  Характеристика теплоносителя, подаваемого  в  тепловые  сети  или

теплопотребляющие установки (на границе балансовой и (или) эксплуатационной

ответственности)

-----------------T------------------T------------------------T------------¬

¦  Наименование  ¦     Давление     ¦      Температура       ¦   Расход   ¦

¦ теплоносителя  ¦теплоносителя, МПа¦   теплоносителя при    ¦ (тонн/час) ¦

¦                ¦                  ¦ расчетной температуре  ¦            ¦

¦                ¦                  ¦ наружного воздуха, °C  ¦            ¦

¦                +---------T--------+-----------T------------+------------+

¦                ¦   P1    ¦   P2   ¦    T1     ¦     T2     ¦     G      ¦

+----------------+---------+--------+-----------+------------+------------+

¦      Вода      ¦         ¦        ¦           ¦            ¦            ¦

+----------------+---------+--------+-----------+------------+------------+

¦      Пар       ¦                  ¦                        ¦            ¦

+----------------+------------------+------------------------+------------+

¦    Возврат     ¦  Давление, МПа   ¦       Расход, т/ч      ¦            ¦

¦   конденсата   ¦__________________¦________________________¦            ¦

L----------------+------------------+------------------------+-------------

    2. Техническая документация:

    2.1. Отменен.

    2.2. Проект котельной установки (котельной) разработан ________________

регистрационный N ___, срок действия до "__" _____ 20__ г., по техническому

заданию, выданному _______ за N _____ от "__" ____ 20__ г. на установленную

мощность _____________ Гкал/час.

    2.3. Проект котельной установки (котельной) рассмотрен:

    организацией, выдавшей ТУ: заключение N ________ от "__" ______ 20__ г.

    2.4. Монтажные работы выполнены _____________, лицензия ______________,

регистрационный N ______, срок действия до "__" __________ 20__ г.

    2.5. Основное и вспомогательное оборудование  котельной  представлено к

допуску с оформленными паспортами и актами индивидуальных испытаний.

    2.6. Акт проведения ПНР котельной установки (котельной) от "__" _______

20__ г. N _______ пусконаладочной организацией.

    2.7. Разрешение на допуск электроустановок котельной от "__" __________

20__ г. N _______

    2.8. Акты приемки приборов учета:

    - топлива топливоснабжающей организации, выдавшей ТУ N __ от "__" _____

20__ г.;

    - теплоносителя N ___ от "__" ______ 20__ г.

    2.9. Акты  технического   освидетельствования  оборудования,  зданий  и

сооружений котельной N ___ от "__" _______ 20__ г.

    2.10. Акты    разграничения   балансовой   и   (или)   эксплуатационной

ответственности со сторонними организациями:

    - газ N ______ от "__" __________ 20__ г.;

    - вода N ________ от "__" _________ 20__ г.;

    - теплоноситель N ___________ от "__" _________ 20__ г.

    2.11.  Акт   приемки  газопроводов  и  газоиспользующих  установок  для

проведения комплексного опробования (пусконаладочных работ).

    3. Организация эксплуатации:

    3.1. Эксплуатация котельной осуществляется персоналом организации ____.

Лицензия ___________, регистрационный N ___________ от "__" _______ 20__ г.

Договор N _____ от "__" ____________ 20__ г.

    3.2. Ответственный за исправное  состояние  и  безопасную  эксплуатацию

тепловых энергоустановок:

    от владельца котельной _________, назначен приказом N ___ от "__" _____

20__ г., который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ (протокол от "__" _______

____ г. N _____________);

    от специализированной организации ___________, назначен приказом N ____

от "__" _______ 20__ г., который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ (протокол

от "__" ______ 20__ г. N ______________).

    3.3. Количество и квалификация  теплотехнического   персонала  согласно

утвержденному положению об энергослужбе N ______ "__" _________ 20__ г.:

    штат __________; факт ____________

    3.4. Состояние защитных средств, их достаточность: ____________________

    3.5. Наличие оперативно-технической документации:

    - перечня  необходимых   инструкций,   схем   положений,  утвержденного

"__" ________ 20__ г.

    - утвержденной принципиальной тепловой схемы __________________________

    - должностных инструкций ______________________________________________

    - инструкций по эксплуатации основного и вспомогательного  оборудования

котельной _________________________________________________________________

    - противопожарных инструкций, инструкций по ОТ и ТБ ___________________

    - списков  лиц, имеющих  право выдачи  нарядов,  утвержденных  приказом

(распоряжением) N ________ от "__" __________ 20__ г.

    - перечня работ, осуществляемых по нарядам, утвержденного приказом N __

от "__" ____________ 20__ г.

    - списков  лиц,  имеющих право  оперативных  переключений, утвержденных

приказом (распоряжением) N _______ от "__" ________ 20__ г.

    3.6. Наличие   журналов  в  соответствии  с  требованиями  обязательных

Правил, в том числе:

    оперативного __________________________________________________________

    распоряжений __________________________________________________________

    инструктажей персонала ________________________________________________

    проверки знаний _______________________________________________________

    учета защитных средств ________________________________________________

    учета дефектов и неполадок с оборудованием котельной __________________

    учета работ по нарядам и распоряжениям ________________________________

    заявок на вывод оборудования из работы ________________________________

    учета проведения противоаварийных и противопожарных тренировок ________

    учета состояния КИП и А _______________________________________________

    учета  качества    питательной,   подпиточной,  сетевой  воды,  пара  и

конденсата ________________________________________________________________

    учета   тепловой    энергии   и    теплоносителя  в  водяных  (паровых)

системах теплопотребления _________________________________________________

    другие ________________________________________________________________

    Приложение: комплект документации на _________ листах в _______ экз.

    Руководитель (заявитель) ________________________

    "__" ____________ 20__ г.

    М.П.